32例胆囊管残端结石的临床治疗体会

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【摘要】目的：探讨胆囊切除术后胆囊管残端结石的病因、诊治及预防措施，减低此并发症的发生率。方法：回顾性分析我院32例胆囊管残端结石再次手术病例。其中首次手术行开腹胆囊切除术25例（78.1%），小切口开腹胆囊切除术2例（6.3%），腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）5例（15.6%）;急诊手21例（65.6%），择期手术11例（34.4%）。结果：32例均行二次手术明确诊断，残端胆囊管切除27例（84.38%），残端胆囊管切除+胆总管探查+“T”管引流5例（15.62%），均获治愈。结论：胆囊管残端结石行再次手术治疗是最佳治疗手段，合理掌握首次胆囊切除术的手术时机和术式是前提，术中认清楚胆囊三角解剖关系是预防胆囊管残端结石的关键。

【关键词】胆囊切除 胆囊管残端结石 手术

胆囊管残端结石发生在胆囊切除术后，目前胆囊管残端结石发病率有所上升：一是随着影像学诊断技术迅速发展及外科医生对肝胆结石疾病的认识，胆囊管残端结石的诊断率随之提高。二是开腹胆囊切除术在基层医院广泛应用以及小切口开腹胆囊切除、LC的普及，胆囊管残端结石的发生率有所增加。胆囊管残端结石由于需要行再次手术治疗，给患者带来心理上很大压力，同时患者要承受再次手术的痛苦。现收集我院2004年7月至2014年7月收治的32例胆囊管残端结石临床手术治疗病例总结如下。 临床资料

1.1一般资料

男11例（占34.4%），女21例（65.6%），年龄25～68岁，平均53.5岁;单纯胆囊管残端结石27例（84.4%），合并继发胆总管结石5例（15.6%）;发现胆囊管残端结石时间距第一次手术后2月至8年，平均3年。其他临床资料见附表。

附表：

临床资料

例数及所占百分比

初次手术方式

施行开腹胆囊切除术25例（78.1%）;小切口开腹胆囊切除术2例（6.3%）;LC 5例（15.6%）。

初次手术时机选择

急诊手术21例（65.6%）;择期手术11例（34.4%）。

临床表现

右上腹疼痛32例（100%）;寒战发热10例（31.3%）;黄疸4例（12.5%）。

体征

右上腹压痛24例（75%）;剑突下压痛15例（46.9%）;墨菲氏征阳性14例（43.8%）;右肝区叩痛5例（15.6%）。

影像学阳性检查

B超检查发现26例（81.3%）MRCP 发现15例（46.9%）CT检查发现6例（18.8%）。

手术治疗方式

施行单纯胆囊管残端切除治疗27例 （84.4%）;施行胆囊管残端切除+胆总管切开取石+“T”管引流治疗5例（15.6%）。

治疗结果

本组病例术后恢复顺利，术后症状消失，痊愈出院。 治疗与结果

2.1再次手术所见

胆囊管残端结石在胆囊窝处22例（68.8%），位于肝门处10例（31.2%），残端胆囊管长度0.5-1cm 12例（37.5%），1.0-2.0cm 16例（50%），>2.0cm 4例（12.5%）;残端胆囊管绕过肝总管后方从左侧与肝总管汇合变异4例（12.5%），残端胆囊管与肝总管平行在十二指肠后汇合2例（6.3%），Mirizzi综合征1例（3.2%），32例（100%）均与肝脏表面致密粘连，并发胆总管继发结石5例（15.6%），胆总管直径不同程度扩张1.5～2.5cm。合并脓性胆汁2例（6.3%）。

2.2手术方法

单纯胆囊管残端切除27例（84.4%），胆囊管残端切除+胆总管切开取石+“T”管引流5例（15.6%）.

2.3结果

本组患者均行再次手术治疗后顺利恢复，术后症状消失，治愈出院。随访时间3个月至7年，26例获随访，25例症状消失，无任何不适，1例偶有右上腹不适，无发热、黄疸。总之 ，治疗效果满意。 讨论

胆囊管残端结石为胆囊切除术后并发症之一，系指胆囊切除术后因胆囊颈管残留过长形成胆囊管残端并发结石[1]，结石可以为首次手术中遗留，也可是再生结石。如果结石进入胆总管则形成继发胆总管结石（本组5例）。胆囊管残端结石的形成主要与第一次手术有密切关系，首次手术疏忽，取石不净是结石残留的重要原因，在未确诊前常常统称为胆囊切除术后综合征。胆囊管残端结石保守治疗效果差，即使改善了症状，但不能去除病灶，胆囊管残端虽然不长，但经常引发较剧烈的绞痛，故确诊后应积极手术治疗。

3.1病因

3.1.1与解剖变异有关

在择期胆囊切除手术患者中，胆囊颈管的解剖变异是造成胆囊管残端结石的一个重要原因，李军尧等[2]报道，有胆囊颈管解剖变异者采取逆行胆囊切除术的占10.6%;其中胆囊颈管和肝总管并行占47.4%，胆囊颈管汇入异常占19.3%，胆囊颈管粗大占14.0%，这些解剖变异可影响手术操作者的判断。本组胆囊颈管解剖变异6例中，4例胆囊颈管绕过肝总管后方呈螺旋状与肝总管后方左侧汇入肝总管，2例是胆囊颈管与肝总管在十二指肠后方汇入肝总管。胆囊颈管变异情况下，如果手术操作者缺乏经验，残留了过长胆囊管是术后胆囊管残端结石形成的重要原因。

3.1.2与手术时机选择有关：胆囊管残端结石的发生系与第一次手术有关[3]。本组病例中21例（65.6%）第一次手术系急诊手术，急诊手术中由于胆囊三角组织处于急性炎症期，水肿粘连严重，解剖结构分辨困难，组织较脆不易止血，手术视野不清洁等原因。术者为避免胆道损伤通常采取保守态度，即避开胆囊管与胆总管汇合离远一点切断胆囊管（本组第二次手术中发现胆囊管超过2cm 4例）从而埋下了胆囊管残端结石发生的隐患。在急诊手术中如果患者情况较差，麻醉效果不佳，解剖不清楚，手术野渗出较多情况下，采取胆囊大部切除是确保患者安全之策，但这也是引起胆囊管残端结石发生的原因。因此，强调急诊手术要慎重使用，尽可能争取择期手术。

3.1.3与腹腔镜胆囊切除广泛开展有关：行LC胆囊管残端结石并发症发生率高达2.8%[4]，本组有5例（15.6%）患者行LC后1年至5年，发现胆囊管残端结石，其中1例合并Mirizzi综合征。LC采用的是电视腹腔镜技术，显示的是二维平面图像，且缺乏开腹手术触觉感受，如果患者胆囊三角结构不清或者解剖变异，术者片面追求LC成功率，没有把握好LC的适应症，在手术困难时也没有勇敢的选择中转开腹，常可导致胆囊颈管残留过长或者胆囊管残端结石的发生，甚至造成医源性胆管损伤。

3.1.4与小切口及术者技术水平有关：本组2例择期小切口手术患者，手术过程顺利，但术后反复出现右上腹疼痛，3年后确诊为胆囊管残端结石。手术医生急诊手术时，胆囊颈管残留过长取石不净;择期手术时对变异胆囊管识别能力不足，导致变异胆囊管残留过长，是胆囊管残端结石形成的重要原因。本组病例中有2例患者为平行胆囊管变异，其中1例术后3个月出现黄疸再次住院，诊断为胆总管结石，行手术治疗，术中发现平行胆囊管长度约3cm，内有结石2枚（最大直径约0.8cm）合并有继发性胆总管结石1枚（直径约1cm），考虑术中胆囊管变异未发现，结石未取尽，教训深刻。此类胆囊管残端结石的发生与术者技术水平和过分自信有着密切的关系。特别是缺乏经验或技术欠熟练的年轻医生，过多的相信和依赖影像学检查结果，而忽视术中探查的重要性，常满足于切除胆囊后就结束手术。

3.2诊断

胆囊管残端结石确诊不易，因此临床上常常诊断为胆囊切除术后综合征，当患者有胆囊切除手术史，出现右上腹或上腹绞痛，右肩背部放射痛，甚至发热、黄疸时应考虑胆囊管残端结石的可能[5]。诊断除了依据患者病史、临床症状、体征，还要合理的选用影像学检查。本组有26例行B超确诊，仅是一次B超不易发现，可多次复查，不应随便否定。磁共振胰胆管造影（MRCP）对此类病例确诊率较高，本组有15例经此诊断。CT阳性率较B超稍低，本组仅有6例是CT发现。此外经纤维十二指肠镜胆道造影（ERCP）也可诊断，缺点是该检查方法为有创检查，存在一定手术风险和并发症，且费用昂贵，不宜做为常规检查。

3.3治疗

胆囊管残端结石有恶变可能[6]，一旦确诊应该积极手术治疗。术者应充分估计手术难度，再次手术除肝脏面广泛粘连，往往因十二指肠韧带疤痕收缩，使得结石缩向肝门。应经肝脏面由外向内分离，并以手指触摸胆囊管残端结石。需区别结石和瘢痕及异常血管，必要时穿刺。由于残端胆囊管体积小，纤维化重，常深陷在肝脏内，尤其是充满结石时，不易被钳夹牵拉显露。所以应该良好显露手术视野，仔细分离粘连，仔细地解剖Colot三角，提高对胆囊管变异的识别能力明确胆囊管与胆总管、肝总管汇合处关系后再行残端胆囊管切除。当难以明确上述三管关系，分离困难时，可进行胆总管切开探查，找到胆囊管开口，插入金属条，在其引导下，分离残端胆囊管并将其切除。本组32例中，27例作残端胆囊管切除，另5例行残端胆囊管切除+胆总管切开取石+“T”管引流，术中见胆总管结石而为继发结石。对于LC后的胆囊管残端结石病例，可以将残留的钛夹作为标志物寻找残端胆囊管，有条件的还可行术中胆道造影，减少并发症的发生，提高手术效果。本组32例手术后恢复良好，痊愈出院。总之胆囊管残端结石的治疗是手术切除残端胆囊管为目前最有效的方法。

3.4预防措施

为预防胆囊管残端结石的发生，①术者应重视每一次胆囊切除手术，熟悉胆道解剖关系，术中全面仔细探查，充分显露胆囊管、胆总管和肝总管汇合部，胆囊三角清楚前提下常规留取胆囊管长度为0.3-0.5cm，对炎症水肿病例胆囊管可适当留长，但不应超过0.8cm，对不能将其结石推回胆囊的胆囊颈管结石，应纵行切开胆囊颈管，去除嵌顿的结石，见有金黄色胆汁流出，确定结石取尽后，细针细线缝合，再作胆囊管结扎。必要时还可行术中胆道造影检查，减少胆囊管残端结石及胆总管结石的发生率。②对于急性胆囊炎病例，如需急诊手术应尽量在发病后72小时内进行，如病情允许则应先采取非手术治疗，待炎症控制后2-4周再择期手术。③对于急性炎症期又必须手术治疗的患者，胆囊切除不完全或者胆囊粘膜清除不彻底是胆囊管残端结石的主要原因[7]。本组病例中有3例属这种情况。胆囊三角粘连、充血水肿严重或解剖结构不清时，可先剖开胆囊，从胆囊腔内找到胆囊管开口，内外结合进行处理或者通过胆囊管造影明确胆道关系再进行手术操作[8]，这样可了解胆管长度，是否变异，可防止胆囊管残留过长，也可预防胆道损伤。④LC特别是新近开展此项目的基层医院应严格掌握适应症，把握中转开腹的时机，必要时可考虑行术中胆道造影，术中B超等检查方法，最大程度避免术后胆囊管残端结石。有条件的可在胆囊切除前作ERCP、MRCP检查了解胆囊颈管是否有变异，胆囊颈管是否有细小结石，是预防胆囊管残端结石的重要措施。

参考文献

[1]赵敏、赵军、马建仓等，胆囊切除术后残余胆囊结石.56例诊治及预防.陕西医学杂志，2006，35（1）：84-86. [2]李军尧、庆、刘非凡等，胆囊切除术胆囊管变异类型的分析及处理.第三军医大学学报，2004，26（9）：841.

[3]黄志强胆道外科手术学/黄克强，黄晓强，宋青-著-2版。--北京：人民军医出版社，2010.1.

[4]黄志强 黄晓强 肝胆胰外科聚焦 北京：人民军医出版社，2005，216-315.

[5]陶勇，汤志刚 残余胆囊结石与急性胰腺炎8例分析，国际外科学杂志，2010.37（6）：391-393.

[6]石景森，杨毅军.开腹胆囊切除术应注意的几个问题，肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：4-5.

[7]吴晓俊 周俊 赵凤庆 胆囊切除术后 残余胆囊结石39例分析，浙江医学，2011.33（1）：70-71.

[8]石福鑫 胆囊管解剖变异的临床处理机疗效分析.中华肝胆外科杂志，2009.15（5）：388-389.