阴沟肠杆菌感染的临床特点及耐药性分析

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【关键词】 肠杆菌；,,阴沟；,,抗感染药；,,药物耐受性

摘要：目的：调查社区和院内获得性阴沟肠杆菌的临床分布特点和耐药情况。方法：收集五家医院分离63株阴沟肠杆菌采用琼脂纸片扩散法进行药敏试验，用WHONET5软件分析。结果：阴沟肠杆菌感染多见于60岁以上的老年患者，占53.9%，其中肺部感染占85.7%，该菌对三代头孢菌素的耐药率高达44.4～66.7%，其中对头孢唑啉耐药性最高，对环丙沙星和阿米卡星耐药率分别为24.1%和28.6%,而对亚胺培南的敏感性最好。结论：阴沟肠杆菌感染的治疗可根据药敏适用喹诺酮类及氨基糖甙类药物，重症患者可用亚胺培南。

关键词： 肠杆菌； 阴沟； 抗感染药； 药物耐受性

Analysis of Clinical Distribution and Drug Resistance of Infection due to Enterobacter Cloacae

Abstract： Objective: To investigate the clinical distribution and the drug resistance of infection due to enterobacter cloacae. Method: 63 strains of enterobacter cloacae were collected from 5 hospitals, A drug sensitive test was performed with kinby-Bauer method and the drug resistance was analysed with WHONET 5. Result: The proportion of patients over 60 years old was 53.9% and the proportion of lung infection was 85.7%. The rate of resistance to third-generation cepholoporins was 44.4%～667%. The rate of resistance to cefazolin was highest, while the rate of susceptibility to imipenem was the highest. The rate of resistance to ciprofloxacin and amikacia were 24.1% and 28.6% respectively. Conclusion: According to the result of drug sensitive test, Quinolone and aminoglycoside may be selected to treat the infections due to enterobacter cloacae, Imipenem may be considered for use in critical patients.

Key words: Enterobacter; Cldoune; Anti-infection; Druy resistance

阴沟肠杆菌是一种重要的条件致病菌。近年来，随着广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤化疗药物的广泛使用及各种侵入性诊疗手段的增加，已成为院内感染越来越重要的病原体。阴沟肠杆菌中某些菌株在获得新的头孢菌素及氨曲南的耐药性后，继而又获得对碳青霉烯类、氟喹诺酮类及其他抗生素的耐药，因其高度耐药性、多重耐药性，造成这些被感染人群极高的死亡率，且其感染率呈逐年上升趋势，因而引起临床的高度重视。及时了解阴沟肠杆菌的耐药现状，可为该菌感染的治疗制定合理的用药方案，控制临床感染提供重要依据。为此，我们就五家医院测定了63株阴沟肠杆菌对17种临床常用抗生素的敏感性，及临床发病情况进行探讨，目的是提供临床该菌的感染特点，指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 菌株资源：收集63例患者中的63株阴沟肠杆菌，及其临床资料，菌株鉴定采用Vitck-AMS自动微生物分析仪（法国Bio-Merieu生产）63例患者中，男44例，女19例。60多岁以上老年人共34例，50～59岁 11例，40～49岁9例，40岁以下9例。患者原有基础疾病以慢性阻塞性肺疾病者26例（41.3%），其次为术后感染患者13例（20.6%）消化系统疾病7例（11.1%）。循环系统疾病6例（9.5%）其它疾病11例（17.5%）。导致本次阴沟肠杆菌感染的主要疾病是肺内感染54例（85.7%）。其它腹膜炎4例，菌血症2例，腹泻、尿路感染、伤口感染各1例。其中院内感染19例（30.2%）。病原菌分离部位；痰液54例，腹腔引流液3例，分泌物2例，血液2例，大便及尿液各1例。

1.2 药敏试验：药物敏感试验采用琼脂纸片扩散法（K-B法）。按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）提供的2001年标准操作和结果判定。大肠埃希氏菌ATCC 25922和阴沟肠杆菌ATCC 13047作为质控菌株。药敏结果用WHO细菌耐药检测网提供的软件WHONET5进行分析。

1.3 抗菌药物：由中国药品生物制品检验所提供，包括：哌拉西林、氨苄西林、阿莫西林+克拉维酸、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、亚胺培南、氨曲南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星，加替沙星及阿奇霉素。

1.4 统计学方法：计数资料用X2检验。

2 结果

2.1 药敏试验结果，见表1。

表1 63株阴沟肠杆菌对17种抗菌药物敏感率比较（略）

2.2 院内感染与社区感染的阴沟肠杆菌，对三代头孢菌素的耐药特点，见表2。63株阴沟肠杆菌中有20株来自院内感染，43株来自社区感染。院内感染，对1种、2种、3种及以上抗菌药耐药的菌株分别为5株、6株、9株，多重耐药菌株占46.9%；社区感染中，对1种、2种、3种及以上抗菌药耐药由的菌株分别为20株、11株、12株，多重耐药株占15.7%。2组耐药率比较，院内感染菌对头孢他定、头孢曲松和头孢哌酮+舒巴坦的耐药率明显高于社区感染菌，而对头孢噻肟和头孢哌酮耐药率的比较无统计学意义。

2.3 院内外阴沟肠杆菌感染对三代头孢菌素的耐药性比较，见表2。

表2 院内外感染对三代头孢菌素的耐药率比较（略）

注：* P＜0.05 **P＜0.01

抗生素耐药率明显升高，特别是头孢他定、头孢曲松和头孢哌酮+舒巴坦均明显高于社区感染菌，这表明院内阴沟杆菌感染更难控制，这可能与医院内环境存在各种耐药基因有关。

3 讨论

阴沟肠杆菌属于肠杆菌科肠杆菌属，广泛分布于环境中，土壤、水、污水、腐烂蔬菜和乳制品亦可发现，在阴沟污水中含量可高达107/g。它是存在于人和动物肠道内的条件致病菌，易致泌尿道和呼吸道感染，它也可发生伤口感染、菌血症和败血症，尤其易发于下列危险因素的患者：如长期住院（特别是在ICU）、患严重疾病、长期应用广谱抗生素、进行侵袭性操作、应用放疗或化疗及免疫抵制剂等患者。本文对五家医院收集的63株阴沟肠杆菌观察发现，半数以上易发于老年患者，占一半以上，与老年人的免疫力低下且常伴有多种基础病及抗生素的滥用等有关。患者常患有呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾患或继发肺部感染，从痰液分离的细菌占85.7%，虽不能排除痰标本的送检率高于其他标本来源，但在一定程度上反映了阴沟肠杆菌作为一种条件致病菌，更易侵入患者的呼吸系统而造成继发感染，同时也表明肺部感染患者更应注意阴沟肠杆菌感染的可能。

关于阴沟肠杆菌耐药性问题，国内外报道差异较大，阴沟肠杆菌对β-内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类及磺胺类抗菌药均出现了较高的耐药率。本组菌株药敏结果表明，阴沟肠杆菌对青霉素类、阿莫西林+克拉维酸及一、二代头孢菌素的耐药率很高，多在50%以上，其中对头孢唑啉耐药率高达95.6%，这可能与阴沟肠杆菌产生诱导ampc酶有关［1］。ampc酶是G-菌产生的不被克拉维酸抑制的丝氨酸头孢菌素酶组成的一个酶家族，属于功能分类的Buh-j-M1群，分子结构分类为C类，酶底物主要是三代头孢菌素。所以阴沟肠杆菌对三代头孢菌素的耐药率也在44.9～66.7%。对头孢哌酮耐药率最高，对头孢哌酮+舒巴坦的耐药率为32%，与一些文献报道相似［6，7］，产生去阻遏型ampc酶是阴沟肠杆菌对三代头孢菌素耐药的主要机制，这与三代头孢菌素为ampc酶底物有关［2］，尽管三代头孢菌素不是ampc酶诱导剂，但在临床应用时能选择出ampc基因去阻遏表达的临床株，使临床治疗耐药［3］。本结果表明阴沟肠杆菌对喹诺酮类抗生素和阿米卡星较为敏感，耐药率分别为24.1%和28.6%，可作为临床首选。在治疗阴沟肠杆菌引起的感染中，临床医师应根据药敏试验选择合适的药物。从表1可见, 碳青霉烯类抗生素亚胺培南对阴沟肠杆菌的敏感率高达100%。且全部敏感株处于高敏区域（抑菌圈直径≥20mm），表明亚胺培南对阴沟肠杆菌有极高的抗菌活性，虽然亚胺培南对阴沟肠杆菌有较强的抗菌活性，在临床应用中，常作为治疗其感染的二线用药，但亚胺培南仍不易作为首选，仅应用于重症病人。可能与以下因素有关。①亚胺培南的抗菌谱极广，抗菌活性极强，是现有β-内酰胺类抗生素中抗菌谱最广的，对革兰氏阳性和阴性菌、需氧和厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌皆有良好作用；8mg/L浓度可抑制临床98%以上的主要致病菌，故常作为治疗混合感染和抗头孢菌素肠道杆菌感染的首选药物，但易致二重感染，在应用亚胺培南的危重病人中，耐药菌和霉菌进驻发生率高达3.2%和8.0%。②亚胺培南是阴沟肠杆菌II型β-内酰胺酶，可致β-内酰胺类抗生素的抗菌活性明显降低。③亚胺培南的市场供应商品泰能（Tienam, Primaxi）为亚胺培南/西司他丁钠复合制剂，其价格昂贵，病人不易接受。

由于阴沟肠杆菌为条件致病菌，所以要加强院内感染的监测，对于久病，特别是合并致免疫功能低下的基础病患者，应规范操作，特别是侵袭性操作患者，应重视该菌的培养，本次研究中，院内感染患者占33.1%，主要来自外科病房和ICU，分别占52.7%和25.9%，这主要由于外科的创伤性手术及术后侵袭性操作如静脉插管、导尿管及引流管等的应用和患者长期卧床，而对重症病人，全身免疫力低下，同时又留置各种导管，合并院内感染的几率明显增高。院内感染患者以老年人多见，且对三代头孢菌素的耐药率高。其中多重耐药菌占47.2%，这与医院内环境存在各种耐药基因有关［4］，但这些基因以质粒、转座子、整合子等不同形式的相互转换及耐药菌株的扩散［5］，易致此菌的院内感染爆发流行，特别是在ICU和烧伤病房应高度重视。

鉴于该菌耐药性较高，临床应首选喹诺酮类和氨基糖甙类抗菌药尽可能减少青霉素类及一、二代头孢抗生素应用，对重症患者可选用亚胺培南。同时应重视避免或缩短侵入性操作，加强消毒隔离，减少耐药菌株的产生和扩散。

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