淹溺院前急救分析

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1 淹溺的定义

人落入水中后，呼吸道和肺泡被水充满而发生窒息，水分经过肺泡的毛细血管吸收而进入血液循环，引起体液量和渗透压的变化电解质紊乱和组织细胞破坏，追踪发生呼吸心搏停止而死亡。

2 淹溺分类及伤害机制

2.1淹溺按照溺水环境而言，分为淡水淹溺和海水淹溺。

淡水淹溺：落入淡水中，淡水相对与血液是低渗液体，无论进入胃内或呛入肺内，由于渗透作用，均很快被吸收。进而造成患者血液被稀释，血容量骤增，心脏负荷加重。肺泡壁细胞和红细胞在低渗液体中被破坏，发生溶解，加重缺氧症状。伴随红细胞溶解，患者出现多种电解质紊乱，可有高钾、低钠、低氯、低钙血症。最终可导致患者因心室颤动或急性肾功能衰竭而死亡。

海水淹溺：落入海水中，海水相对于血液是高渗液体，呛入肺内的海水因含有钙、镁等重金属离子，会对肺泡上皮形成破坏。由于血液的浓缩和海水的高渗透性，患者会出现高钠、高钙、高镁血症。同时由于海水的的高渗状态，会导致血浆的水分和蛋白通过肺泡毛细血管渗透入肺泡内，阻断了肺泡的换气和通气，发生严重缺氧。高渗脱水作用还可形成急性非心源性肺水肿，患者可因急性心衰死亡。

2.2淹溺按照溺水者的解剖结果，又可分为湿性溺水和干性溺水。

湿性溺水：平时常见的肺部大量进水导致溺水者窒息甚至死亡的情况，就属于湿性溺水；而干性溺水：国外针对溺水者的解剖结果表明，相当一部分溺水死亡者（至少占10%～40%）肺内并没有水。此种溺水称为干性溺水，人体落入水中，温度等因素强烈刺激作用，可致喉头痉挛，呼吸道完全梗阻，窒息而亡。喉头痉挛也可导致反射性心博停止而死亡。

3 淹溺的现场救治

淹溺是我国意外伤害致死的第二大危险因素。对于溺水患者的救治来说，及时复苏心肺是关键，同时维持有效的循环通气与灌注，避免进一步的脑损害，这是提高抢救成功率的重中之重[1]。

3.1尽快脱离溺水环境 溺水者离岸边较近，可在岸边抛救生圈或者递上竹竿等施救。如离岸边较远，水性好的施救这可跳入水中，从溺水者背后接近，用手从背后溺水者头颈及手臂共同游向岸边。

3.2现场医疗救援 大量的研究表明，对溺水者尽早进行救治，恢复溺水者的呼吸新欢是降低溺水死亡率，以及减少严重神经系统后遗症的有效方法。溺水现象的急救措施主要包括倒水处理、胸外按压和人工呼吸。如果溺水者初步复苏后，意识未能及时恢复，则应做持续的心肺复苏，及时呼叫院前急救系统，做转运救治[2]。

3.2.1即刻判断患者意识 对于有心跳无呼吸的患者，应立即清除呼吸道异物，开放气道，予以人工呼吸，尽快建立高级气道。对于呼吸心跳骤停患者，立即开始CPR，并启动应急反应系统，按照胸外按压与人工呼吸30∶2的比例进行。在基础生命支持的基础上尽快开始高级心血管生命支持[3-5]。

3.2.2静脉药物的使用

3.2.2.1对于海水淹溺者，禁止输用盐水，可用5%葡萄糖或者血浆；淡水淹溺者可用2%～3%高渗盐水或者全血[6-7]。

3.2.2.2 CPR过程中静脉管理以及合理用药对于复苏的成功有至关重要的作用：

肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性增高，传导加速，心输出量增多，在CPR过程中规范使用肾上腺素，可以有效改善心脏和大脑的血液灌注。

多巴胺可以促使外周血管收缩，增加回心血量，提升重要脏器的血液灌注。

尼可刹米选择性兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，并提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性；洛贝林可兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢，两者联用可以促进患者自主呼吸的恢复。

纳洛酮：机体在应激状态时，β-内啡肽释放增加。β-内啡肽属于内源性阿片受体激动剂，它可与神经中枢的阿片受体结合，导致血管扩张，血压下降，心率减慢，同时使细胞膜泵功能下降，引起细胞水肿，从而使脑部的血液供应减少，加重脑组织缺血、缺氧，抑制中枢神经系统及心血管功能，产生不可逆性损害。纳洛酮为特异性阿片受体拮抗剂，能迅速穿透血脑屏障进入脑脊液，与分布在脑干等部位的阿片受体结合，有效拮抗β-内啡肽所引发的各种效应，增加脑缺血区血流量，小剂量即可减轻脑水肿，稳定细胞膜，保护细胞，防止缺血再灌注损伤，继而减轻脑神经元的损害；还能使冠脉血流和心肌缺氧得到改善[6-8]。

3.2.3控水，这一点在溺水的急救过程中一直存在争议 淡水淹溺患者，无论进入胃内或呛入肺内，由于渗透作用，均很快被吸收入血。海水淹溺患者，呛入肺内的高渗海水会导致肺泡内肺水肿，鉴于喉痉挛的存在，肺部能控出的水也是微乎其微。《2010版美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中指出，没有证据表明水会阻塞气道，对于溺水患者，不建议进行针对于水的气道异物清理，这样会导致损伤、呕吐、误吸以及延误CPR。

4 淹溺的预防

淹溺是意外死亡的多见原因，儿童青年居多，男性多见，发生淹溺的原因有自杀、意外落水或突发事故[9]。加强安全宣教，预防淹溺事故发生。普及急救知识，尽早开始早期基础生命支持。对于预防和减少淹溺事故，尽可能挽救淹溺患者生命都极为重要。

参考文献：

[1]Behrman R E，Kliegan R M，Jenson H B，et al.Nelson textbook of pediatrics[M].16th Edi.Saunders，2011：279-287.

[2]李璧如，王莹，赵醴，等.急救绿色通道在急诊医学中的应用[J].小儿急救医学，2012，9（1）：24-25.

[3]Kyriacou D N，Arcinue E L，Peek C，et al.Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury[J].Pediat rics，2012，94（2 Pt1）137-142.

[4]沈洪，班雨.《国际心肺复苏和心血管急救指南》2000系列讲座（15）―特殊情况下的心肺复苏[J].中国危重病急救医学，2002，14（5）：317-318.

[5]余湛，张利远.《2010心肺复苏指南》解读[J].实用医学杂志，2012，28（8）：1225-1226.

[6]徐显林，聂玉兰.公共海滩海水淹溺的院前急救体会附35例报告[J].中国医药导报，2011，12（8）：1547.

[7]王国栋，王乃辉，韩志海.海水淹溺40例救治体会[J].2013，24（21）：3238-3239.

[8]Wang Y，Gao L，Meng L.Small-dose naloxone combined with epinephrine improves the resuscitation of cardiopulmonary arrest.Am[J].Emerg Med，2008，26（8）：898-901.

[9]许和平，宋维，赵浩淼.基于溺水Utstein指南评价66例溺水患者临床研究[J].中国急救医学，2012，32（2）：178-180.