不同内固定方法在不同类型股骨转子间骨折中的应用研究

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇不同内固定方法在不同类型股骨转子间骨折中的应用研究范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘要：目的 探讨不同内固定方法在不同类型股骨转子间骨折中的应用效果，为不同类型股骨转子间骨折选择合适内固定方法提供依据。方法 选择股骨转子间骨折患者129例，随机分为髓外固定组（n=48）和髓内固定组（n=81），在组内再根据骨折类型进行分组，比较不同骨折类型的临床疗效，同时比较相同骨折类型不同内固定方法的临床疗效。结果 所有患者随访（13.5±2.6）月。髓外固定组A1型、A2型、A3型优良率、末次评分逐渐降低（P0.05）；髓内固定组A1型、A2型、A3型间末次评分有明显差异（P0.05）但末次髋关节功能评分高于髓内固定者（P0.05）；A3型采用髓外固定治疗的患者优良率及末次髋关节功能评分明显低于采用髓内固定者（P

关键词：股骨转子间骨折；髓外固定；髓内固定

中图分类号：R683.42 文献标识码：A

股骨转子间骨折是髋部常见骨折之一，多见于伴有骨质疏松老年人，约为髋部骨折的35.6%，全身骨折的1.4%[1]。保守治疗往往发生多种并发症，手术是目前主要的治疗手段。髓外固定、髓内固定是重要的手术治疗方法。本研究对不同类型的股骨转子骨折均采用髓外固定、髓内固定两种方式治疗，比较分析其疗效，探讨不同骨折类型的有效的内固定方法。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月～2012年12月我院骨科收治的股骨转子间骨折患者129例。根据国际内固定研究学会（associationforthestudyofinternalfixation，AO/ASIF）提出的骨折分类法[2]将骨折分为A1型、A2型和A3型。根据手术方式将患者分为髓外固定组和髓内固定组。髓外固定组48例，A1型20例，A2型17例，A3型11例；男30例，女18例；年龄40～88岁（63.7±2.2）岁；左侧28例，右侧20例；损伤原因：跌伤35例，交通伤9例，高处坠落伤4例；合并糖尿病者3例，高血压5例，冠心病者2例，老年慢性支气管炎者1例。髓内固定组81例，A1型38例，A2型28例，A3型15例；男52例，女29例；年龄41～87岁（63.4±2.0）岁；左侧46例，右侧35例；损伤原因：跌伤48例，交通伤23例，高处坠落伤10例；合并糖尿病者7例，高血压6例，冠心病者2例，脑血管意外后遗症1例。两组性别、年龄、合并内科疾病情况差异不明显（P>0.05）具有可比性。

1.2方法 合并内科疾病者积极给予对症治疗。手术时间均于伤后1～7d进行。均采用连续硬膜外麻醉。髓外固定组行动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定30例，行动力髁螺钉（Dynamic condylar screw，DCS）内固定18例；髓内固定组行Gamma钉内固定20例，行股骨近段髓内钉（Proximal femoral nail，PFN）27例，行股骨近段抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）34例。

1.3术后处理 术后抗感染治疗1～3d。给予低分子肝素抗凝治疗7～10d，合并抗骨质及内科疾病患者继续给予对症治疗，术后2d拔除引流管。术后1d开始膝、踝关节功能锻炼，术后2d鼓励患者主动下肢肌肉舒缩锻炼，循序渐进进行被动屈髋锻炼；骨折端复位满意者于术后3w左右扶拐下地部分负重行走，复位欠佳者于术后6w左右进行部分负重行走，之后循序渐进增加负重，直至完全负重行走。

1.4疗效评定 临床疗效根据髋关节功能评分评定，参照Sanders髋关节创伤后功能评分[2]对患者髋关节进行评分，包括X线评估、疼痛、运动肌力量、行走功能、日常活动5个项目，每个项目10分，5个项目评分相加即为最终髋关节功能评分。差：

1.5统计学处理 符合正态分布数据以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用协方差分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用？字2检验，检验水准设定α=0.05，采用Stata9.0进行统计分析。

2结果

所有患者随访6～20个月，平均（13.5±2.6）月。两组不同骨折类型的优良率及髋关节功能末次评分情况：髓外固定组A1型、A2型、A3型优良率逐渐降低，差异有统计学意义（？字2=10.725，P=0.01）；髓外固定组A1型、A2型、A3型末次评分逐渐降低，差异有统计学意义（F=4.164，P=0.00）。髓内固定组A1型、A2型、A3型优良率无明显差异（？字2=1.023，P=0.600）；髓内固定组A1型、A2型、A3型间末次评分有明显差异（F=3.249，P=0.03）。相同骨折类型不同内固定方式间比较：A1型采用髓外固定治疗的患者优良率与采用髓内固定者无明显差异（？字2=1.437，P=0.23）但末次髋关节功能评分高于髓内固定者（t=3.131，P=0.00）；A2型采用髓外固定治疗的患者优良率及末次髋关节功能评分与采用髓内固定者无明显差异（？字2=0.000，P=0.98；t=0.125，P=0.90）；A3型采用髓外固定治疗的患者优良率及末次髋关节功能评分明显低于采用髓内固定者（？字2=7.394，P=0.01；t=3.166，P=0.01），见表1。

3讨论

股骨转子间骨折的内固定手术可分为髓外固定和髓内固定。无论何种内固定方法均有各自的优点和不足，因此根据骨折类型采用合适的内固定方法，对提高临床疗效有着重要的临床意义。AO/ASIF提出的骨折分类法将股骨转子间骨折分为A1型、A2型和A3型。A1型属稳定性骨折，内侧骨皮质支撑良好；A2型属粉碎性骨折，内侧、背侧骨皮质连续性遭破坏，但外侧骨皮质完整；A3型属严重的粉碎性骨折，内侧、背侧、外侧骨皮质完整性均遭破坏。

髓外固定方式有DHS和DCS，而DHS应用最广泛，一直以来被视为股骨转子部骨折的经典治疗方法。近年来许多研究表明，DHS并非适用于股骨转子骨折的所有类型[3]。本研究中发现，髓外固定应用于A1型、A2型和A3型3中类型股骨转子骨折，优良率、末次随访髋关节功能评分逐渐降低，提示对于骨皮质破坏较轻，尤其是内侧骨皮质具有较强抗压力的A1骨折，髓外固定可取得更好的临床疗效，而对于粉碎性的股骨转子间骨折，由于内侧、背侧甚至外侧骨皮质被破坏，骨折复位后内侧无有效的支撑，承受压应力较差，当内固定物上应压力增加时，往往会引发钢板扭曲、断裂、螺钉松动及髋内翻畸形等并发症。而采用髓内固定治疗的A1型、A2型和A3型股骨转子间骨折优良率间差异无统计学意义（P>0.05），但A3型的末次随访髋关节功能评分则明显高于A1型、A2型，表明髓内固定治疗A3型较A1型、A2型能取得更好的疗效，至于优良率虽高于A1型和A2型，但无明显差异可能是样本量小的缘故。

为了进一步验证髓外固定、髓内固定更适用于何种类型骨折，本研究对相同骨折类型股骨转子间骨折的不同内固定方式进行比较分析，发现A1型采用髓外固定的优良率略高于髓内固定，但无统计学意义，然而末次髋关节功能评分则明显增加，提示对A1型股骨转子间骨折，髓外固定较髓内固定具有一定的优势，这与许多研究报道相符[4]。对A2型股骨转子间骨折，两种内固定方式的优良率和末次髋关节功能评分均无明显差异，但对A3型股骨转子间骨折，髓内固定的优良率及末次髋关节功能评分均明显比髓外固定增高，提示髓内固定应用于A3型股骨转子间骨折可取的更满意的效果，这是由于髓内固定的生物力学特性接近生物负重力线，减少了股骨内侧压应力，同时力臂内移使钉棒结合处承受的压力或张力降低，这些对骨折愈合更有利[5]；可直接固定上移的大转子，并通过髓内钉将骨折端的应力转至股骨干，降低了相关并发症的发生，从而促进骨折愈合。

近年来，一些研究证明，髓内固定治疗股骨转子间骨折也存在较多的并发症[6]，如Gamma和PFN主钉远端应力集中可引起拉力螺钉切割股骨头颈、股骨骨折或远端内翻畸形等[7]；Gamma钉抗旋转能力较差；PFNA内固定主钉远端顶牢股骨中上段皮质可致大腿疼痛，严重者则引起股骨干骨折[8]。PFNA是在PFN基础上进行改良而来的，螺钉末端改用直径逐渐增加的螺旋状刀片，可压紧股骨头周围骨折，增加了骨折的稳定性。但PFNA是基于欧洲人的股骨生物学特性设计，而亚洲人身材较矮小，因此身材矮小或股骨前弓较大的股骨转子间骨折，应优先选用髓外固定[9]。

综上所述，对A1型稳定性股骨转子间骨折优先考虑髓外固定；对A3型的严重粉碎性股骨转子间骨折则应首选髓内固定；对于A2型股骨转子间骨折，需根据患者、年龄、身体对手术的耐受力、骨骼质量进行综合评估选择合适的内固定方式。

参考文献：

[1]马学明.DHS结合松质骨螺钉在老年股骨转子间骨折治疗中的应用[J].中国老年病学杂志，2013，33（2）：678-688.

[2]林成寿，刘寿坤，昊锦清.AO解剖型胫骨髓内钉微创治疗胫骨远端骨折[J].创伤外科杂志，2010，12（6）：520-522.

[3]谭三智，黄桂填.DHS和PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3395-3397.

[4]李建宏，刘海春，陈允震.PFNA与DHS治疗成人股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].实用骨科杂志，2013，19（5）：396-397.

[5]陈科明，白龙，于志勇.DHS与PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国医药科学，2011，11（1）：110-112.

[6]宋垣赫，杨卫良，薛冰.三种方法治疗老年股骨转子间骨折的临床比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（5）：437-739.

[7]李明辉，刘洋.股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征研究进展[J].国际骨科学杂志，2010，31（1）：8-11

[8]Appelt A，Sulm plications after intramedullary stabilization of proxinal femur fracture：a retrospective analysis of 178 patients[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2011，33（3）：262-267.

[9]杨阳，王志钢，马剑雄.不同类型股骨转子间骨折内固定的选择[J].中国骨与关节外科，2009，2（2）：158-160.编辑/申磊