腹腔镜肾上腺巨大假性囊肿切除1例报道并文献复习

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摘要：目的 提高肾上腺囊肿的诊断和治疗水平。方法 回顾性分析1例肾上腺巨大假性囊肿，并文献复习肾上腺囊肿的临床特点、病理学分类、影像学特点及治疗方法。结果 成功行经腹腔途径腹腔镜下肾上腺囊肿剔除术，术后患者恢复良好，随访6个月无囊肿复发。结论 肾上腺囊肿术前诊断率较低、易误诊，术前多方面结合影像学检查可提高术前诊断率，明确诊断依靠术中所见及术后病理，对于体积小、无症状者可严密随访，较大肾上腺囊肿目前多采用经腰腹腔镜手术，巨大囊肿建议经腹腔途径腹腔镜手术。

关键词：肾上腺巨大囊肿；治疗；腹腔镜

肾上腺囊肿（AC）发病率较低，它是一种良性病变，但肾上腺囊肿可外伤破裂或自发破裂，甚至危及生命，且肾上腺囊肿有恶变潜能。为了提高术前诊断率，降低误诊情况的发生，本文回顾性研究了1例肾上腺巨大假性囊肿。

1 病例资料

患者，女，22岁，因"左上腹不适、消瘦2个月余"入院。近2个月上腹部隐痛，早饱，2个月体重下降约8kg，按"胃炎"予服用奥美拉唑等治疗未见好转，腹部+泌尿系B超：左肾上极可见一大小约135mm×112mm×106mm的囊性暗区，界清，内部透声可，胰腺显示不清。腹部CT平扫+增强：胰腺形态正常，胰管未见扩张，未见异常密度影及异常强化灶；脾脏大小正常，未见异常密度影及异常强化灶；左肾见一大小约132mm×115mm×108mm的囊样无强化低密度影，囊内少许絮状稍高密度影（CT值18-44HU），边缘少许钙化。影像诊断：左肾区巨大囊肿伴少许出血可能，胰尾囊腺瘤待排。IVP：左上腹占位，左肾受压下移伴旋转不良。入院查电解质、血尿淀粉酶、肾上腺素、全清醛固酮等均未见明显异常。血压正常。术前诊断：①左肾囊肿；②胰尾囊腺瘤？因患者消瘦，左侧腰腹部膨隆，且诊断尚未明确，故采取经腹腹腔镜下左肾囊肿去顶术。术中发现囊壁与腹膜粘连紧密，游离出囊肿，大小约13cm×11cm×10cm，发现囊肿与左肾分界清楚，切开囊壁，吸引器吸出积液，囊液如浓咖啡色，底部有暗红色物沉积，沿囊肿壁游离至囊肿根部，发现囊肿基底部位于左侧肾上腺。完整切除囊壁，并切除部分肾上腺组织。术中可见胰腺包膜完整，诊断：左肾上腺囊肿。术后第2d排气，第5d出院。病理描述：（左肾上腺）见大片出血，其周围大量纤维肉芽组织增生，构成囊肿壁，囊壁未见内衬上皮，见大量含铁血黄素沉积，肾上腺皮质受压。病理诊断：（左肾上腺）假性囊肿。随访6个月，左上腹无肿物复发，原有症状消失，体重恢复至发病前水平。

2 讨论

2.1发病率及临床特点 肾上腺囊肿临床发现较少，国内外报道其发病率约0.06%[1]，尸检发病率为0.064%～0.180%，可见于任何年龄，以30～50岁多见，男女比例1：（2～3），单侧较多，两侧无明显差别，多为非功能性囊肿，少有内分泌异常，绝大多数呈类圆形改变。较小的囊肿临床上可无任何症状和体征，多在体检时发现，肾上腺巨大囊肿（直径≥6cm）[2]临床上罕见，最大可达20cm以上，较大囊肿可形成上腹部肿块并压迫周围器官，引起上腹部或腰部隐痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，合并囊内感染时可出现发热。

2.2影像学特点 本例囊肿位于左肾区，B超提示左肾上极囊性暗区，腹部CT平扫+增强示左肾区巨大囊肿伴少许出血可能，胰尾囊腺瘤待排，IVP示左肾受压下移伴旋转不良，故术前考虑为肾上极囊肿或胰尾囊腺瘤，因囊肿内有絮状稍高密度影，且患者短期内体重下降8kg，存在后腹膜恶性肿瘤可能。术中发现囊肿与左肾分界清，胰腺包膜完整，肿物来源于左侧肾上腺基底部，证实属于肾上腺囊肿。

2.3治疗方法 目前对于肾上腺囊肿的治疗尚无统一的看法。有观点认为直径3cm的囊肿则建议手术治疗。也有观点认为对于肾上腺囊肿，任何有功能损害、潜在恶性肿瘤可能或者直径大于5cm的良性病变都需要外科治疗[3]。

2.3.1超声引导下经皮肾上腺囊肿穿刺：方法同肾囊肿穿刺抽液术，B超引导下用细针将囊液抽尽后向囊内注入无水乙醇进行5min以上的化学烧灼；也可注入1%硝酸银或四环素硬化剂，用生理盐水反复冲洗囊腔，最后在囊腔内保留5ml的无水乙醇。因肾上腺位置高且深，穿刺可引起出血、血气胸、感染、内分泌功能变化等并发症，故此法需谨慎操作。另有资料显示囊肿穿刺抽液术后远期效果不佳，复发率高达32%[4]。

2.3.2手术方式包括开放手术和腹腔镜手术两种。腹腔镜手术具有创伤小，出血少，并发症少，安全性高，患者术后恢复快等优点，己逐步取代开放性手术治疗[5]。与经腹腔途径相比，腹膜后途径具有不经过腹腔，不干扰或损伤腹腔脏器，保留完整腹膜的特点。然而，对于肾上腺巨大假性囊肿或不排除恶性肿瘤时，由于操作面大，很难保证腹膜的完整性，对腹腔的干扰无明显差异，故建议行经腹腔径路。我们认为经腹腔径路对巨大肾上腺囊肿切除具有优势，腹腔操作空间大，受肿瘤大小限制比腹膜后入路小，囊肿与大血管及周围组织脏器关系暴露清晰，早期不用穿破囊腔，侧卧位利用囊肿的重力作用便于分离及避免误伤，囊肿较大时，首先分离囊肿腹腔一侧，然后减压吸出囊液，钳夹囊壁更利于分离。

为提高手术成功率，减少并发症，我们体会：①严格把握手术适应证，选择合适的手术方式；②巨大囊肿选择腹腔观察孔位置要稍微偏下方，本例患者采取切开约2cm切口直视下进入腹腔，置入Trocar并丝线固定，避免盲穿插入Trocar刺破囊肿而增大手术难度；③术中尽早暴露肾上腺，在3个相对无血管间隙分离有助于游离和显露肾上腺囊肿；正确进入上述解剖层面的关键是清楚辨认解剖标志；④囊肿过大（直径>10cm），尽可能先分离囊肿表面及其周围器官，然后切一小口将囊液完全吸出，牵拉囊壁按先浅后深、由表及里、从易到难的原则逐渐剥离囊壁；⑤囊肿感染的患者，术前应使用抗生素控制感染，再一期手术切除；⑥囊肿较大、操作难度高、组织粘连重，如囊壁包绕血管、神经及其他脏器等，术中无法完整切除囊肿、强行分离可能造成严重手术并发症时，可行囊肿去顶减压术，再用超声刀烧灼、碘酊或无水乙醇处理囊壁，尽量敞开囊腔，以防止复发。

总之，肾上腺囊肿术前多方面结合B超、CT、IVP、MRI等检查可提高术前诊断率，最终诊断根据术中所见及术后病理，根据囊肿的大小、位置、患者的体型、腹部手术史等因素采取适当的治疗方法。对于巨大肾上腺囊肿，经腹腔途径腹腔镜手术具有手术空间大、视野清晰、解剖标志清楚、术者操作方便等优点，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]Bellantone R，Ferrante A，Raffaelli M，et al.Adrenal cystic lesions：report of 12 surgically treated cases and review of theliterature[J].J Endocrinol Invest，1998，21（2）：109.

[2]胡卫列，赵永斌，邓志雄，等.后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（1）：25-26.

[3]Alexei W，Michael P.Diagnosis and Treatment of the Adrenal Cyst[J].Curr Urol Rep，2010，11：44-50.

[4]Cappellin P，Sanchez IJ，Solfanelli E，et al.Therapeutictrends in adrenal in cidentaloma[J].G Chir，1992，13（8）：409.

[5]Guazzoni G，Cestari A，Montorsi F，et al.Laparoscopic treatment of adrenal diseases：10 years [J].BJU Intemational，2004，93（2）：221-227.