肘内外侧小切口联合入路治疗Ⅲ型肱骨踝上骨折的临床疗效

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摘要：目的 探究与分析肘内侧联合入路交叉克氏针固定治疗儿童Ⅲ型肱骨踝上骨折的临床疗效。方法 选取我院自2012年6月～2014年6月收治的儿童Ⅲ型肱骨踝上骨折40例，将其作为临床研究对象，对该组患儿行肘内侧联合入路交叉克氏针固定治疗，观察其临床效果。结果 该组患儿共40例，平均住院时间为7.5d，平均随访时间为9.8个月，骨折部位于4～6w之间愈合，未出现肘内翻畸形、肘外翻畸形或缺血肌痉挛情况。对该组患儿的骨折部位综合伸屈功能根据Flynn标准进行评价，结果为优20例，占50.00%，良17例，占42.50%，一般3例，占7.50%，优良率为92.50%。结论 此种治疗方法不仅可达到良好的固定效果，且患儿的关节功能恢复情况较好，不易出现并发症，安全性较高，值得推广。

关键词：儿童；肱骨踝上骨折；内外侧入路；克氏针固定

肱骨踝上骨折作为骨科临床上一类较为常见的骨关节损伤，主要是指发生于肱骨远端内外踝上方的骨折，发病率占全部肘部骨折中的50%以上，并以伸直型作为常见。由于儿童骨关节独特的生理解剖结构可知，其肱骨踝部呈宽而扁薄状，在发生骨折后，复位较为困难，且对位效果较小，极易出现关节活动受限或肘内翻畸形的情况[1]。而在临床治疗过程中虽已经采用各种治疗方法使得缺血性肌痉挛的发生率明显降低，但仍具有较高的肘内翻畸形发生率，在治疗过程中应引起广大医疗工作者的重视。为此，我院经过大量的试验研究发现，肘内外侧小切口联合入路，行交叉克氏针治疗此种骨折的临床效果较为显著，现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院自2012年6月～2014年6月收治的儿童Ⅲ型肱骨踝上骨折40例，将其作为临床研究对象，其中男23例，女17例，年龄在3～13岁，平均年龄为10.8岁，致伤原因包括：跌伤19例（47.50%），交通伤10例（25.00%），砸伤11例（27.50%）。骨折类型包括：尺偏型25例（62.50%），桡偏型15例（37.50%），其中合并正中神经损伤4例（10.00%），合并桡神经损伤6例（15.00%），受伤时间在7h～5d，平均受伤时间为2.4d。

1.2方法 ①该组患儿均给予臂丛神经阻滞麻醉，为患儿摆放合适；②做长约2～3cm的切口于肘关节外侧肱骨外上踝上部，将骨折线作为切口的中心；③于肱三头肌、肱桡肌及桡侧伸腕肌之间进入，将骨膜切开后推移，以充分暴露骨折部位；④将凝血块清除后将骨折端的软组织牵开，用左手的示指深对骨折前方对位情况进行探查，随后对移位、正侧方及旋转移位进行纠正，注意动作轻柔；⑤对内上踝部位进行触摸，在能够避开尺神经沟的前提下，做已长约1～1.5cm的切口，以便于由肱三头肌的内侧缘进入到骨折显露部分，目的是为了可以通过直视的条件下对复位情况进行有效的判断，并作出适当的调整[2]；⑥将两枚直径在1.5～2mm之间的克氏针分别于冠状面向后成角10°及肱骨内外上踝与肱骨干的矢状面成角40°～50°处钻入，直至有落空感后停止，并保证针尖穿出对侧皮质2～3mm，可做交叉处理；⑦于C型X线机透视下对骨折复位情况进行观察，在确保活动关节稳定后将针尾剪断折弯留置皮下，并对创面进行冲洗止血；⑧留置皮条做引流处理，并采用可吸收线行皮内缝合，用石膏固定；⑨于术后2w将石膏去除，行关节功能锻炼，于术后4～6w将克氏针拔除。

2 结果

该组患儿共40例，术后住院时间在4～13d，平均住院时间为7.5d，随访7～13个月，平均随访时间为9.8个月。对该组患者于术后的1w、1.5个月、5个月分别进行肘正侧位片观察，发现全部患者的骨折部位于4～6w愈合，未出现肘内翻畸形、肘外翻畸形或缺血肌痉挛情况。在该组患儿在术前检查发现有正中神经损伤和桡神经损伤的情况，于术后3个月后逐渐恢复。对该组患儿的骨折部位综合伸屈功能根据Flynn标准进行评价，判断的标准是将提携角与功能丧失度同健侧进行对比，其中将0°～5°之间评为优，6°～10°之间评为良，11°～15°评为一般，大于15°评为差，该组患者的结果为：优20例，占50.00%，良17例，占42.50%，一般3例，占7.50%，优良率为92.50%。

3 讨论

Ⅲ型肱骨踝上骨折作为一类临床上较为严重的儿童肘部损伤类型，易发生在冠状突窝和鹰嘴窝构成的区域，即肱骨上最为薄弱的部分。骨折的横断面经影像学显示可见其内外侧与中央部分仅为一条状骨块，其骨折的特点为前方及后方的骨膜完全断裂，且骨折端呈现三角状畸形，不仅包括前后方的成角移位，还包括侧方移位及水平旋转移位[3]。因此，在治疗此种类型骨折时，需对三个方面进行纠正，以达到良好的治愈效果。而在以往的临床试验中，我院并不主张采用多次手法复位治疗，原因是这种方法不仅为患儿带来了较大的痛苦，同时可加重局部组织损伤，甚至增加了关节活动障碍的风险[4]。因此，我院主张的是采用手术治疗Ⅲ型肱骨踝上骨折。目前临床上用来治疗肱骨踝上骨折的手术方法包括以下几种：①闭合复位交叉克氏钉固定 此种手术方法虽具有微创手术的优势，但对于局部出现肿胀的部位，仅进行一次解剖复位及穿刺难以将骨折进行复位，且在术中由于使用了多次的C臂机X线透视，可对骨折部位造成放射线损伤等并发症[5]。因此，该种手术方法无法在临床工作中得到广泛的应用；②肱三头肌蛇形瓣入路交叉克氏针固定 此种手术方法虽可将骨折部位充分显露出，但其对于肱三头肌的连续性造成了破坏，且术后极易出现周围组织粘连或纤维化，对早期功能锻炼造产生了限制[6]。因此，该种手术方法同样无法在临床工作中得到广泛的应用；③外侧切叉克氏针固定 此种手术手法虽对患者造成的损伤较小，但只能通过直视的条件下对骨折外侧进行观察，易造成肘内翻畸形或肘外翻畸形等并发症，另外，内侧闭合穿针易对尺神经造成损伤[7]；④内外侧联合入路交叉克氏针固定 此种手术方法虽可带来较大的组织创伤，但能够通过直视的条件下对解剖部位进行准确的观察，并经过一次复位固定即能成功，显著缩短了手术时间，并促进了术后恢复，降低了并发症发生风险[8]。本次试验研究中的40例患者均采用的内外侧联合入路交叉克氏针固定方法治疗。目前临床上对于造成肘内翻的原因较多，多数的临床工作者认为骨折整复结果不良等原因易造成肘内翻的形成。而本方法能够对内外前三个方面对骨折的对位进行纠正且于术后行石膏固定，并将其固定于屈肘40°～60°，此种方法即可有效降低了重力致骨折远端内旋的影响，这就明显降低了肘内翻的发生率。据临床研究结果显示[9]，于肱骨踝上骨折模型进行生物力学测试发现，对其采用内外侧联合入路交叉克氏针固定的临床效果较为显著，不仅可取得较好的骨折固定效果，同时可显示出较好的稳定性。在穿针时需注意克氏针的方向，注意穿出对侧皮质，并确保交叉点在骨折线的上方，以确保骨折固定的牢靠。另外，在骨折固定可靠的情况下，要求临床医师能够指导患儿完成早期的功能锻炼，以减少骨质疏松、肌肉萎缩等并发症的发生风险。本次研究结果显示，该组患儿的骨折部位综合伸屈功能根据Flynn标准进行评价，结果为优20例，占50.00%，良17例，占42.50%，一般3例，占7.50%，优良率为92.50%。此临床试验结果与杨振邦[10]等人于2009年的研究结果基本一致，证实了此种方法的临床实用价值。

综上所述，此种治疗方法不仅可达到良好的固定效果，且患儿的关节功能恢复情况较好，不易出现神经损伤等并发症，安全性较高，同时解决了外形美观等问题，患儿家属易于接受，值得推广。

参考文献：

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[10]杨振邦，刘世平，杨文学.肘内外侧小切口联合入路治疗Ⅲ型肱骨踝上骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（04）：310-311.