浅谈Shikani可视喉镜在困难气道气管插管中的应用
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【论文摘要】 目的 探讨Shikani可视喉镜在困难气道气管插管的使用方法和可行性。方法 选择ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄21～82岁的困难气道患者36例，用Shikani可视喉镜置入气管导管内引导，采用经右口角入路及光斑定位和目镜确认声门、气管的方法完成气管插管。结果 32例1次插管成功，插管完成时间约5～45 s，3例2次插管成功，1例失败后改用纤维支气管镜插管，所有患者均无明显的咽喉黏膜损伤。结论 Shikani可视喉镜引导气管插管是一个简便、快速、安全、易学的好方法，尤其在困难气道方面具有较多的优势，值得广泛普及。
困难气道的处理方法和装置多种多样,目前比教新的装置有: 喉罩( LMA) 、气管食管联合管( combine tube) 、光杖( light wand) 、弹性探条( elastic bougie) 、纤维支气管镜( fiberoptic bronchoscope，FOB) 等,这些新装置临床应用各有利弊[1]。 Shikani可视喉镜(Seeing Optical Stylet,SOS)是一种新型的气管插管工具,兼有光杖和纤维支气管镜的优点，可以应用于普通气管插管和困难气道气管插管，现将SOS在困难气道的应用报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 选取北京协和医院2007年2月～10月ASA Ⅰ～Ⅲ级患者36例，年龄21～82岁，男21例，女15例。其中强直性脊柱炎颈部活动受限、固定7例，小下颌畸形5例，肢端肥大症4例，颈椎活动障碍3例，牙齿松动、缺失6例，肥胖症4例，直接喉镜下插管困难5例，小口畸形2例。
1．2 麻醉方法 患者入手术室后，建立静脉输液通道，面罩持续充分吸氧去氮，静脉推注东莨菪碱0．3 mg、咪唑安定0．02 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和罗库溴胺1 mg/kg进行快速麻醉诱导，在注射罗库溴胺1 min后进行经SOS引导气管插管。
1．3 SOS操作方法 ①SOS准备：连接SOS各部件，检查光源，金属镜体前三分之一段涂抹少许利多卡因凝胶，光纤镜头尖端涂抹碘伏防雾。②将SOS金属镜体适当塑形（在原来“J”形的基础上保持原样或根据患者口咽情况调整镜体弧度），然后置入气管导管内， SOS镜体尖端要距离气管导管口约1～1．5 cm，用导管固定器固定好导管。同时准备完好的吸引装置。③将患者头部置于“嗅物位”，待肌松剂完全起作用后，操作者位于患者头侧，左手拇指抓扣患者下切牙并向上提以扩大口咽腔间隙，右手持SOS手柄，打开光源开关，镜体和口裂平行经右口角进入口腔。④转动镜体使之与患者纵轴平行，顺着口咽曲线向下、向右插入，直至颈部右侧或中部甲状软骨处出现光斑，对于光斑在右侧的情况，则控制镜体尖端向左侧滑动，直到观察到光斑移动到中部甲状软骨处。⑤右手持镜柄固定不动，通过目镜观察确认镜置是否正确。此时通常可以清楚看到声门，继续在直视下进入镜体，使尖端通过声门并看到气管环（注意此时不可进入过深，以避免损伤气管前壁），固定好镜体，左手松开导管和导管固定器连接处，明视下向下推送气管导管，看到导管进入气管内一小段后继续推送入气管,同时将SOS镜体顺口咽的生理曲线向外退出。固定气管导管于合适的深度，连接呼吸机并进一步根据听诊双肺呼吸音，观察CO2波形曲线来判断是否插管成功。⑥牙齿松动的患者行SOS气管插管时，应用线拴住晃动的牙冠并用胶布固定于口外皮肤上。下切牙松动者由于不能用左手抓扣下切牙，所以由一位助手托下颌、开口，进镜体时避开晃动的牙齿。⑦肥胖者由于颈部组织肥厚、透光性差，镜体进入后不易显露光斑，可采用FOB的插管方法，直视下进入镜体，寻找到会厌，然后跨过会厌，显露声门及气管环。
2 结果
32例用SOS一次插管成功，插管时间约5～45 s（大多数在10～30 s完成），3例2次插管成功，均为操作者不熟练，第1次误进入食道，第2次成功，1例患者为强直性脊柱炎，颈部向右前方屈曲约50度，用SOS插管失败后改用FOB插管。直接喉镜插管失败后改用SOS者，均为熟练的操作者用直接喉镜经过1～2次插管失败后改用SOS 1次插管成功。4例肥胖患者插管费时较长，约25～45 s，1次成功。牙齿松动的患者插管成功后检查未发现牙齿有损伤，患者均没有明显的咽喉黏膜损伤、出血。
3 讨论
困难气道的气管插管是对于麻醉科、ICU、急诊科医师的严峻挑战,气管插管的成功与否关系到患者的后续治疗及预后。
传统的直接喉镜在处理此类气管插管时多采用清醒、盲探、逆行等方法，存在费时、费力、操作困难、复杂、对咽喉黏膜损伤大的缺点。而目前最标准的处理困难气道的方法是采用FOB行气管插管，适用于几乎所有困难气道，能在明视下进入声门及气管完成插管，并且损伤小、成功率高，但存在设备昂贵、准备复杂、操作费时、易损坏、需培训较长时间等缺点。光杖是利用颈前软组织至气管之间的特殊透光性，在插入光杖后，根据颈部正中透照出的光斑来确定光杖前端的位置，并依此引导完成气管插管[2],该方法操作简便、快捷，对血液动力学影响和咽喉黏膜损伤较小[3]。但光杖是一个盲探的方法，对于有咽喉腔病变者（如咽喉脓肿、肿物、声带息肉等），则不宜使用。光斑的显露在肥胖和颈部疤痕的患者不明显，易误入食道，不易插管成功。
SOS是同时兼有光杖和FOB特点的新型插管工具，有目镜、手柄（内有光源）、气管导管固定器、供氧管、镜体，它的"J"型镜体为不锈钢材质内包光纤，能在一定程度上弯曲塑形，消毒和携带方便，维护简单。在运用SOS气管插管中，即可采用光杖的盲探法利用光斑定位，也可采用FOB的直视下依口咽解剖层层递进的方法，更具特色的是在利用光斑定位的基础上用目镜确认声门和气管的方法，直观的将气管导管送入气管，避免了光杖盲探插管中由于操作不当引起的损伤，从而使插管操作更加快捷、安全、确切。
在困难气道的处理上，SOS同光杖和FOB一样不受张口度、颈部活动度及喉头高低、牙齿等情况的影响，能在很大程度上保护患者。在有咽喉腔病变及肥胖、颈部疤痕的患者，也能以直视的方法完成插管。在需要保留自主呼吸插管的患者，还能通过供氧管给氧，提高了插管的安全性，但SOS也存在缺点，因镜体的金属材质所限，不能象FOB一样随意弯曲变形，在弯曲弧度不好时，需退出重新塑形，在用SOS插管失败后改用FOB的1例患者即为SOS曲度受到限制，无法暴露或达到声门。SOS也不能在插管的同时吸引分泌物，当口咽分泌物较多时，会影响直视下显露声门，所以在插管前有必要应用干燥剂和需要时用吸引器吸引分泌物，此外还需将SOS镜体置入气管导管时尖端距离导管口约1～1．5 cm，以避免分泌物污染物镜导致视物不清。在困难气道的插管中，因为这类患者的解剖关系，要注意进入镜杆和导管的动作要轻柔，要以镜杆的曲度顺着口咽曲线进入，避开松动的牙齿。我们所采用的右口角入路与贾乃光教授采用的左口角入路有着相似之处[1]，这样进入的路径最短，所需的曲度最小，对困难气道的插管有利。在颈部损伤的患者，提下颌用力要适度，进入镜杆时尖端有阻力多为会厌或咽侧壁所阻挡，此时不能粗暴用力，应将镜杆尖端偏向右侧并显露光斑后向颈中部滑动，常会有滑过会厌的落空感。在整个操作过程中，要严密监测，防止缺氧。
综上所述，SOS的气管插管方法是一种简便、快捷、确切、安全、损伤小、易学的好方法，尤其在困难气道中的颈部病变、小口畸形、牙齿松动和喉头高等方面有突出的优势。相对于FOB更加快捷，价格便宜，易于推广，在各级医院的麻醉科和急诊科等需气道管理的科室中，可以作为处理常规气道和困难气道的有效装备。
参考文献
1 贾乃光，张亚军．可视可塑型硬光纤喉镜的临床应用．中日友好医院学报，2006，20(4):252-253．
2 薛富善，许亚超，杨泉涌．GlideScope视频喉镜－光索经口气管插管技术．麻醉与监护论坛，2007,14(3):163-165．
3 周永连，王冬青，沈卫红．光索引导与喉镜直视气管插管对咽喉损伤的比较．临床麻醉学杂志，2006,22(5):387．