宫、腹腔镜联合诊治女性不孕症108例分析

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摘要 ：目的：探讨宫、腹腔镜联合检查在诊治女性不孕症中的应用。方法：对2012年4月～2014年4月108例不孕症患者进行宫、腹腔镜联合检查的临床资料进行回顾性分析。结果：宫、腹腔镜联合检查发现盆腔器质性病变102例，检查阳性率94.44%。其中盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症是引起不孕症的最常见的2个病因，分别占64.81%（70/108）和11.11%（12/108），子宫输卵管碘油造影与腹腔镜诊断符合率80.56%（87/108）。结论：应用宫、腹腔镜联合检查对不孕症病因诊断有重要价值，并可在直视下针对性治疗，能有效提高妊娠率。

关键词：宫腔镜，腹腔镜，不孕症，盆腔疾病

凡未避孕，有正常性生活、同居1年而未受孕者，称为不孕症，其中从未妊娠者称为原发不孕，有过妊娠而后不孕者称继发不孕。近年来，宫、腹腔镜联合检查在临床上已广泛应用，其优点已被大多数临床工作者所共识。本文回顾性分析本院2012年4月～2014年4月108例不孕患者行宫、腹腔镜联合检查、治疗的结果，进一步探讨宫、腹腔镜联合诊治在不孕症诊治中的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组108例，年龄20～38岁，平均29.5岁。不孕时间2～9年，平均4.8年。原发不孕23例，继发性不孕85例（48例曾生育，最多妊娠7次，76例有盆腔操作史）。所有患者均进行术前评估，包括生殖内分泌激素检测、男方检查、妇科超声等，均除外男方因素不孕和无排卵性不孕。108例术前均曾行子宫输卵管碘油造影，提示输卵管病变77例，子宫形态异常2例。

1.2 方法

于月经干净3～7天内行宫、腹腔镜联合检查。全麻下气管插管，取改良膀胱截石位，头低臀高。术中先用腹腔镜检查子宫、输卵管、卵巢及盆腔情况，再用宫腔镜观察宫腔形态、内膜厚度、输卵管开口，然后在宫腔内置入双腔导尿管，经导管向宫腔推注美蓝稀释液，行输卵管通液术，腹腔镜直视下观察输卵管通畅情况。盆腔疾病的诊断以夏恩兰主编的《妇科内镜学》为诊断标准[1]。

1.3 输卵管通畅度判断

通畅：注入美蓝通畅，见伞端有染液流出，输卵管无局部膨大。通而不畅：注液有轻度阻力，且输卵管先膨大，加压后见染液缓慢流出。阻塞：注液阻力大，无染液流出，阴道内见美蓝液大量逆流。

1.4 手术治疗方式

宫、腹腔镜下检查病因明确者根据情况进行相应的治疗。宫腔镜下诊断为宫腔粘连者行宫腔粘连松解术;子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉则摘除粘膜下肌瘤、息肉或行电切术;子宫纵膈在腹腔镜下行纵膈切开术。腹腔镜下诊断为盆腔炎症患者行盆腔粘连松解术或炎性包块切除术;对输卵管扭曲、伞端闭锁、积水者则松解粘连，同时视情况行输卵管伞部造口术或修复整形术;子宫内膜异位症者根据病情行巧克力囊肿剥除术或开窗术及病灶电灼、粘连松解术;尽量使子宫、输卵管、卵巢、网膜及肠管恢复正常解剖位置。多囊卵巢综合征行卵巢打孔术;盆腔结核依据病灶情况行病灶清除术（病灶局限）或活检术（病灶广泛或可疑）[1]。输卵管复通者术毕再次在腹腔镜监视下，行输卵管通液检查，对手术效果进一步评估。所有切除标本均经病理学证实。

2 结果

2.1宫、腹腔镜联合检查结果见表1.

表1 宫、腹腔镜联合检查结果 例（%）

注：1）两种或两种以上异常者，归为主要异常一类;2）盆腔炎性疾病：包括盆腔腹膜炎、输卵管炎、积水、输卵管卵巢脓肿等。

2.2 腹腔镜输卵管通畅检查与子宫碘油造影结果比较

本资料中108例患者全部曾行子宫输卵管碘油造影检查，输卵管通畅程度87例与腹腔镜检查结果一致，两者符合率80.56%（87/108）。

2.3 宫腹腔手术情况

108例患者全部行宫腹腔镜联合操作，同时行直视下输卵管通液，56例输卵管通而不畅或阻塞经过治疗后50例输卵管再通成功，输卵管再通率89.29%，其余6例输卵管阻塞因粘连严重放弃治疗，建议尽快行辅助生殖治疗。

2.4 随访妊娠情况

对78例随访3月～2年，妊娠29例，妊娠率37.18%，最短者术后2个月妊娠，其中术后1年妊娠27例。

3 讨论

近年来，不孕患者有上升趋势。在我国宫腔镜、腹腔镜手术已得到广泛应用，单独使用均有其局限性，二者联合使用可以比较全面、仔细检查及治疗盆腹腔内多种疾病，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，患者只需一次手术即可完成不同部位检查治疗，降低了手术风险，减轻了患者经济负担。

本研究经腹腔镜检查共检出盆腔疾患89例，占本组病例的82.41%，说明盆腔器质性病变是造成不孕的重要原因，其中继发不孕患者中盆腔炎性疾病占首位，这些患者多数曾有盆腔操作史，所以积极宣教，盆腔操作严格无菌原则能有效降低盆腔炎性疾病的发生。本组病例中我们同时施行盆腔粘连松解术、输卵管造口术、输卵管修复整形术。子宫内膜异位病灶切除或电凝术等。与传统开腹手术比较创伤轻、恢复快，术后粘连发生率低，治疗效果较开腹手术好[2]。

本研究共检查209条输卵管（其中7例患者曾因异位妊娠行患侧输卵管切除术），其中HSG有11条诊断为阻塞而腹腔镜检查为通畅。可能由于造影剂或操作的刺激引起输卵管痉挛造成梗阻不通假象，另外当宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管开口，也易造成梗阻假象[3]。

宫腔镜能客观、全面地观察到宫颈、宫腔、宫角、输卵管开口的情况，准确地了解病变的部位、范围及程度。本组病例中我们实行了子宫内膜息肉摘除术、子宫纵膈电切术和宫腔粘连松解术，定位准确，极大的减少了盲目医疗操作引起的再次损伤。

通过对不孕患者采取宫、腹腔镜联合检查不仅能全面了解盆腔和宫腔的情况，评价盆腔 病变，而且在诊断同时可以进行腹腔和宫腔病变的治疗，从而评估患者自然受孕概率，从而指导不孕患者的后续治疗。因此，宫、腹腔镜联合是诊治不孕症的理想治疗方法，值得临床推广和应用。

参考文献：

[1] 夏恩兰，主编，妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001，132-388.

[2] Boudhraa K，Jellouli MA ，Kassaoui O，et al.Role of the hysteroscopy and laparoscopy in management of the female infertility：about 200 cases[J]. Tunis Med ，2009，87（1）：55-60.

[3] 严秋林，朱权芝. 输卵管间质部插管加压通液对诊治不孕症170例分析. 中国实用妇科与产科杂志，2001，17：313-314.