静脉血栓栓塞症的诊断新进展
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静脉血栓栓塞症（venous thromboe mbolism， VTE）是指包括深静脉血栓形成（deep-vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的静脉血栓性疾病。有研究表明VTE的年发病率高达 100～200/10 万[1]，年龄大于40岁人群发生PE的风险较高，且危险度每年将会提高近一倍，且VTE的死亡率较高，因PE死亡的患者中59%的患者生前未明确诊断[2]。故本文通过VTE的危险因素、临床表现、D-二聚体的检测、影像学检查的等方面，对VTE诊断的最新进展进行综述。
1. VTE的高危因素
部分VTE的患者存在危险因素，这些危险因为分为长期因素和暂时因素，根据患者VTE风险值，可给予患者预防性抗凝治疗。
长期危险因素又称患者自身危险因素，在短时间内危险因素不能够缓解，常见的长期危险因素持续性心房颤动、自身免疫性疾病、化疗、激素替代治疗、癌症（高危转移性疾病）、由于各种原因引起的长期卧床、血栓形成倾向、糖尿病、高血压、年龄增长、肥胖、静脉曲张[3，4]等均为引起VTE的长期高危风险，需根据患者病情控制危险因素，预防血栓形成。
暂时危险因素又称环境危险因素，在短时间内突然形成且易改变的因素。常见的暂时危险因素包括外科骨折、创伤、外伤后肢体制动、髋关节或膝关节置换术、脊髓损伤、3月内发生心肌梗死、中心静脉置管、化疗、心力衰竭或呼吸衰竭、感染、口服避孕药等等[3，4]。目前国内外关于骨折、髋关节或膝关节置换术后预防性使用抗凝药做了许多相关研究[5]。
2. 临床表现
DVT的患者临床表现为单侧肢体的肿胀、疼痛为主要表现。但部分患者上述症状不典型，但体检发现部分患者有陈旧DVT，或患者DVT脱落致急性肺栓塞时查下肢深静脉超声提示有DVT。
PE的临床表现复杂，多数患者无特异性。典型的PE表现为呼吸困难、胸痛及咯血统称Vichew三联征。但多数患者表现为呼吸困难（50%），胸痛（54%）、咳嗽（23%）、发热（10%）咯血（8%）等不典型表现[6]，部分患者无临床表现。上述症状患者就临床表现很难与心功能不全、呼吸衰竭等鉴别，故临床需高度警惕PE可能，及早诊断。
3. 实验室检查
3.1 D-二聚体检测：
D-二聚体是纤维酶作用下交联纤维蛋白特异性降解产物，在患者体内血栓形成后体内血栓纤溶代偿性增强，血浆中D-二聚体值升高，目前临床应用D-Dimer 的正常值为
3.2 凝血、抗凝和纤溶指标
凝血、抗凝和纤溶系统异常，统称为血栓形成倾向，是与遗传相关的VTE长期危险因素，主要包括蛋白C、蛋白S缺乏症，蛋白C、蛋白S是人体内抗凝系统重要的组成，故考虑诊断VTE患者需完善蛋白C、蛋白S、血清ATIII的检测明确患者有无此类危险因素，明确病因诊断，并为治疗方案的制定提供参考[8]。
4. 心电图检查
心电图为临床最便捷及经济的临床检查，急性PE的患者因右心室后负荷增加，心电图可表现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞和胸导联T波倒置等右心室后负荷增加的表现。典型心电图可表现为SIQIIITIII[9]，且根据患者病情动态变化。但心电图改变特异性低，需与临床表现及其他检查结果结合诊断。
5. 影像学检查
5.1 彩色多普勒超声
彩色多普勒超声是具有高软组织分辨率的无创检查，能够很好的反应血流与血管的情况，是目前诊断深静脉血栓重要的方法，彩色多普勒通过多普勒超声观察血管直径大小、加压后血流速度与流向等，反应血管内有无血栓形成[10]。
在急性PE的诊断中，超声心动图用于评估患者心脏结构的改变，且超声可见位于肺主动脉内血栓。急性PE时，可见肺动脉高压、右心室增大、三尖瓣环位移（TAPSE）减小等右心室高负荷表现[11]，在伴休克或低血压的PE患者中，若无条件行CTPA检查，超声心动图提示右心室高负荷则可诊断急性PE，给予初始再灌注治疗。
5.2 CT血管造影（Computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）
CTPA通过造影剂在CT下显示肺动脉内血液情况，并通过组织CT值判断肺动脉内中血栓的位置、大小。PIOPEDII研究表明多排螺旋CTPA的敏感度和敏感度均较高为83%、96%[12]。CTPA因无创、安全、快速、灵敏等特点，目前技术成熟、运用广泛，是目前临床诊断PE的首选辅助检查，运用广泛。
5.3 肺通气/灌注显像（VentilationCperfusion scintigraphy， V/Q）
V/Q是在分别于吸入和静脉推注99mTc后通过核素显像仪器显示患者肺部通气及灌注显像，比较两者比例，判断肺部血流及通气情况，间接反应有无肺栓塞。Anderson 等人进行了1417人的随机对照研究结果表明CTPA较V/Q诊断PE特异度相似，灵敏度较高[13]。但V/Q辐射小，对人危害小，故临床选择检查方式时需根据患者具体情况总和分析。且大动脉炎、特发性肺动脉狭窄等肺动脉狭窄的疾病均表现为肺通气灌注不匹配，需与临床相结合。
5.4 核磁共振动脉显像
核磁共振动脉成像动脉成像技术要求高、特异性低且其检测方法特殊性无法运用于临床急诊诊断，故目前临床使用局限。
5.5肺动脉造影
肺动脉造影是有创的PE的诊断检测标准，是PE的诊断“金标准”。研究表明肺动脉造影的死亡率为0.5%和1%患者出现非致死性大的并发症，5%患者出现轻微并发症[14]。因急性PE时右心室的后负荷急性增加，心脏无代偿性增厚，故造影剂注射时右心室压力增高，增加患者心血管事件风险，故在患者血流动力学暂不稳定的患者应尽量避免使用肺动脉造影或减少造影剂量。
6. 诊断流程图
注：PE：肺栓塞;CTPA：肺动脉CT血管造影
超声心动图阳性：右心室高负荷表现;D-二聚体阳性：年龄≤50岁时，≥500ug，年龄>50岁时，为>年龄*10ug/L;CTPA阳性：CTPA见肺动脉内血栓形成。
7.结语
VTE的发病率逐渐升高，是目前临床的常见疾病，临床死亡率高。VTE的诊断主要通过各项临床评分及辅助检查确诊，2014年ESC推荐的临床评分包括原始版及简化版WELL评分、原始版及简化版的Geneva评分[3]，通过评分结合辅助检查诊断或排除VTE。增强临床意识、有机联合各项辅助检查有助于早期诊断、早期治疗是降低VTE死亡率的重要方法。
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