医疗纠纷鉴定中糖皮质激素副作用思索
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本文作者：梁锋 李影 胡志强 单位：北京华夏物证鉴定中心
激素(hormone，旧时音译作“荷尔蒙”)是人体内分泌腺分泌出的一种化学物质。它直接进入血液，影响人体的新陈代谢，使组织、器官生长发育，使人体的生理功能发生变化。把人体天然激素的化学结构进行改造，人工合成后并制成药物，这样就使激素成了治病救命的利器。通常在临床使用最多、最广泛的就是肾上腺皮质分泌的三类激素之一的糖皮质激素。多年的临床实践证明，糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致不良反应和并发症，甚至危及生命。近年来，由于滥用和不当使用激素造成严重感染、结核播散、消化道出血、股骨头坏死、骨质疏松、糖尿病等并发症的病例越来越多。近年来由于激素不良反应所引发的司法鉴定越来越多。
一、案例简介
案例1：童某，男，1984年出生。2000年8月1日，因“趾缝、躯干、四肢散见丘疹、丘疱疹、脓疱”就诊于当地某医院，诊断“痒疹、足癣、癣菌疹”，予得宝松肌注。同年8月8日，皮疹加重，以“癣疹、足癣感染”收入院治疗。入院后先后予强的松口服、甲强龙静滴，于8月31日出院。出院后，皮疹仍未缓解，一周内3次就诊该医院门急诊，再次予地塞米松、得宝松肌注。同年9月11日童某因“全身水泡、疼痛伴瘙痒，发热三天”就诊于其他医院，诊断“病毒疹”，经全力抢救，将童某从死亡线上抢了回来。案例2：关某，男，1954年出生。1991年1月8日，因被他人打伤左眼入住当地某医院，诊断为“左眼球破裂”，并予左眼球摘除，在住院期间，医院为防止关某发生交感性眼炎，使用了较大剂量的激素治疗，日使用地塞米松2.5～20mg，连续使用40余天，关某在住院期间及出院后，自觉双腿疼痛，不能走道，10月份因双腿疼痛越来越重，就诊于其他医院，被诊断为双下肢股骨头坏死。
二、案例分析
我中心鉴定分析认为：对童某的治疗应以抗真菌为主，辅以脱敏疗法。该医院在感染并没有有效控制的情况下，对年仅15岁、正处于生长发育期的童某连续大剂量使用糖皮质激素，造成了童某免疫力严重低下，诱发了“病毒疹”。肾上腺皮质激素类药物，对病原微生物并无抑制作用，且由于其能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御功能，反而有可能使潜在的感染病灶（如化脓性病灶、结核）活动和扩散。另外，在得宝松说明书中也有明确记载：“全身真菌感染”为使用禁忌证，而医院并没有注意到这点，使用了多量的肾上腺皮质激素类药物，存在违反医疗原则，滥用激素的医疗过错。地塞米松属于人工合成糖皮质激素类药物，大剂量或长期应用本类药物，可引起肥胖、多毛、痤疮、血糖升高、高血压、眼压升高、钠和水的潴留、水肿、血钾降低、精神兴奋、胃及十二指肠溃疡甚至出血穿孔、骨质疏松、脱钙、病理性骨折、伤口愈合不良等，因此临床应避免长期或大剂量用药。目前多数学者认为长期服用激素所产生的非创伤性脂肪栓塞，是造成股骨头坏死的这一理论是可以接受的，服用皮质激素时间越长，越易造成骨缺血坏死。
三、讨论
（一）糖皮质激素的不良反应目前有l50～l70种原发性疾病的治疗在使用激素，像白血病、慢性肾炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎、软组织损伤、坐骨神经痛、骨质增生等。医学实践已经证实，正确使用激素类药物可以治疗许多临床上很难医治的疾病，但要使激素类药物取得理想的治疗效果，必须选择合理的剂量和恰当的疗程，否则非但不能取得应有的疗效，还会带来很多副作用。糖皮质激素的抗感染作用，其主要机制是抑制炎症促进因子；抑制抗原抗体反应；降低毛细血管通透性，减轻毒素对机体的损害，从而减轻炎症反应的症状。但激素本身无抗菌能力，而且抑制抗体形成，干扰体液和细胞免疫功能，使感染扩散。由于糖皮质激素有强大的抗细菌内毒素作用，可减少内源性致热原的释放，并能抑制下丘脑对致热原的反应，有较好的退热作用。〔1〕在临床实践中，人们往往求效心切，把激素当成“退热药”，结果患者表面上解除了发热，但感染却扩散，病情进一步发展或在病毒感染的基础上并发细菌感染、真菌感染等。同时长期使用激素可降低机体对病毒的抵抗力，使病毒繁殖和扩散。在案例1中，童某明确诊断为真菌感染，皮肤癣菌疹是皮肤真菌病的原发病灶中的真菌或其代谢产物经血行传播，使机体对其发生变态反应，在原发病灶以外的部位所产生的继发损害。针对原发病灶的治疗应以抗真菌为主，辅以脱敏治疗，而不应该使用糖皮质激素。童某第一次就诊时，即给予了得宝松肌注，病情并没有得到控制，由于糖皮质激素对病原微生物并无抑制作用，而且由于其能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御功能，使得感染病灶活动和扩散，症状越来越重。入院后在使用抗真菌药口服短短几天后，为了加强治疗效果先后给予强的松、甲强龙，后症状虽然暂时被控制住了，但在出院后不到2天就出现了病情的反复，此时医院又给予了地塞米松及得宝松肌注，在如此超剂量使用激素的情况下，童某出现高烧、昏迷，严重的“病毒疹”，后经全力抢救才挽救了生命。长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖(俗称满月脸、水牛背)、痤疮、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。案例1中童某在不到一个月的时间里，体重从入院时130斤增加到出院时200斤，出汗较多，反应迟钝，喉结不明显，下肢及臀部可见大量萎缩纹，同时出现甲状腺结节、脂肪肝、胆囊结石、肾皮质功能减退、低下等并发症。激素能促进蛋白质分解，增加钙磷排泄，并可减少蛋白质及粘多糖的合成，使骨基质形成障碍；同时可抑制成骨细胞的活性，具有抗维生素D的作用，长期使用容易产生骨质疏松，骨小梁数目减少，成骨细胞减少，从而使骨组织机械应力减弱，当发展到一定程度骨小梁不能承受自身重量或正常情况下的应力刺激时，即可发生骨折或挤压。〔2〕另外，激素可使骨缺血坏死，亦是引起骨折的重要原因。在案例2中，关某由于长时间、超剂量的使用地塞米松，导致双股骨头出现了缺血坏死。大剂量长期应用激素，可引起胃及十二指肠出血和穿孔。糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加剧溃疡病，甚至引起出血、穿孔的危险。〔3〕同时还会使哮喘加重。长期大剂量应用激素、能反馈性地抑制脑垂体前叶促皮质激素的分泌，进而引起肾上腺皮质萎缩和功能减退，突然停药可出现停药综合征和停药危象。〔4〕故必须逐渐减量，无不良反应后再逐渐停药。应用激素一周以上患者应缓慢减量，乃至停药。
（二）糖皮质激素的合理应用激素作为一把双刃剑，我们不能因为它有很多的不良反应就谈虎色变，临床使用中严格掌握他的适应证、禁忌证，充分发挥它的正作用，服务于广大患者。首先我们一定要严格掌握适应证，糖皮质激素主要用于严重感染并发的毒血症、急慢性肾上腺皮质机能减退、脑垂体前叶机能减退及肾上腺次全切除后作替代疗法、自身免疫性疾病、过敏性疾病、各种原因引起的休克、防止某些炎症的后遗症等。〔5〕在不完全了解病毒种属感染的情况下，切不可盲目应用激素，因其抑制机体免疫功能易使病毒扩散、加重感染。除了掌握糖皮质激素应用的适应证外，还必须知道它的禁忌证，对于肾上腺皮质功能亢进、高血压、胃及十二指肠溃疡、心力衰竭、精神病、肥胖性糖尿病、慢性营养不良等患者应禁用。对于感染性患者要及时进行血液细菌培养，尤其是中性粒细胞减少者，如发现不明原因的发热或感染性休克应考虑败血症。对于诊断不明的发热和腰腿痛患者应慎用，目前部分基层部分医务工作人员常把激素作为“解热、镇痛”药应用，如发热患者有时常规输液时加入地塞米松，腰腿痛患者用普鲁卡因注射液加氢化可的松，作局部封闭。激素虽能使发热和腰腿痛的症状暂时缓解，但也能掩盖病情，影响诊断和延误治疗。对于长期使用激素应及时给予促皮质激素，以防肾上腺皮质功能减退，同时给予补钾、补钙，以防血钾过低和缺钙引起抽搐，并限制钠盐摄入。糖皮质激素的停药应逐步减量，不宜骤停，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质萎缩和功能减退。骤然停药可引起撤药综合征。停药须在>2周逐渐减量，无不良反应后再逐渐停药。由于激素类药物品种较多，因此用量、用法及疗程长短应根据不同疾病和疾病的轻重程度而定。总的原则是在抢救严重危及生命的适应证时，用量一定要足，为使患者及时渡过危险期，可采用短期清晨冲击疗法，病情好转稳定后务必逐渐减量；对停药后易复发的疾病，疗程一定要足，可口服者尽量避免其他途径给药；可短期用药者不可长期应用。四、引发的思考通过对上面两个案例进行剖析，我们应该深刻的认识到激素类药物用途虽广，但使用不当其不良反应也多。在临床使用时，一定要遵循“能不用尽量不用、能少用决不多用、能短时用绝不长期用”的原则。在现阶段，由于部分地区医疗水平有限，存在盲目追求治疗效果及治疗速度，超剂量、超范围、超时间应用激素的情况，在这种不当使用、甚至是滥用激素存在的情况下，如何既能更好的保障公众健康，又能减少医患之间的纠纷、矛盾，需要医患双方的共同努力。首先，做为医务工作者，一定要树立良好的医德医风，严格掌握应用激素的适应证，决不能为博取患者一时的欢心或显示自己的“医术高明”而滥用激素；而做为患者，我们也切不可将激素当成包治百病的“灵丹妙药”，擅自购买或加大剂量、延长疗程；医生在用药前，必须要仔细权衡利弊，特别对有心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、全身性真菌感染、青光眼、高脂血症、高血压、重症肌无力、骨质疏松、溃疡病、肾功能损害或结石、结核病等患者，更要慎用；随着医疗技术的不断进步，我们应努力寻找最小维持量或采用间歇疗法，病情稳定后有计划地逐步停药或改用其他疗法；最后则是医患之间应保持密切的医患联系，患者要及时报告使用激素后所出现的任何不良反应，以便医生及时妥善处理，把不良反应降到最低程度，杜绝严重不良反应的发生。目前国家已经开始在大力发展医疗保障制度，建立行之有效的医疗保障机制，其目的就是为了当发生医疗纠纷时，能够帮助医患双方更好的解决问题，化解矛盾。随着国家医疗保障制度的不断发展和完善，随着激素类药品使用的不断规范，随着监督、审查机制的不断建立健全，类似的医疗损害将不再发生。