大肠癌急腹症表现(附24例报告)

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【摘要】目的 探讨大肠癌并急腹症的临床特点及诊治方法。方法 回顾性分析24例大肠癌并急腹症的临床资料。结果 入院诊断肠梗阻13例, 胃肠穿孔2例，急性阑尾炎1例，阑尾周围脓肿2例，结石性胆囊炎2例，后腹膜脓肿1例，腹痛待查3例。9例择期手术：根治肿瘤切除术5例，姑息肿瘤切除术2例，造口术Ⅱ期肿瘤切除2例；术前均行充分肠道准备，术后恢复顺利。急诊手术11例，其中根治肿瘤切除术2例，姑息肿瘤切除术2例，部腹探查取活检7例；术前未行肠道准备9例，术前肠道准备不充分者2例。根治肿瘤切除Ⅰ期吻合1例术后恢复顺利；1例回肠―横结肠吻合者，术后发生肠瘘，治疗二月瘘口愈合；1例肠穿孔合并休克术后死于多器官功能衰竭；切口感染3例；电解质紊乱6例。结论 大肠癌并急腹症的临床表现多样 ,诊断困难 ,提高认识,合理地选择手术方式,加强围手术期的处理是根治急症大肠癌降低术后并发症的关键。

【关键词】大肠癌 急腹症 临床诊治

中图分类号：R735.34文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）8-027-02

The Performance of Colorectal Cancer Acute Abdomen（A Report of 24Cases）

Yang jiaquanZhu xiueYu dengming

(Shenzhen, Guangdong Province, Second Department of Surgical the Yang Gang Hospital , Shenzhen 518083,China)

【Abstract】Objective Of colorectal cancer and the clinical features of acute abdomen, diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis of 24 cases of colorectal cancer and clinical data of acute abdomen. Results Admission diagnosis of intestinal obstruction, 13 cases of gastrointestinal perforation in 2 cases, one case of acute appendicitis, appendiceal abscess in 2 cases, cholecystitis in 2 cases, retroperitoneal abscess, abdominal pain of unknown origin in 3 cases. Nine cases of elective surgery: radical tumor resection in 5 cases, palliative tumor resection in 2 cases, ostomy Phase Ⅱ tumor resection in 2 cases; full preoperative bowel preparation, postoperative recovery was smooth. Emergency surgery in 11 cases, including radical tumor resection in 2 cases, palliative tumor resection in 2 cases, the Ministry of abdominal exploration biopsy in 7 cases; preoperative bowel preparation is not the line in 9 cases, inadequate bowel preparation before surgery in 2 cases. Radical tumor resection anastomosis Ⅰ 1 patient recovered uneventfully; one case ileum - colon anastomosis, postoperative intestinal fistula, fistula healing treatment in February; one case of intestinal perforation with shock died of multiple organ failure after surgery; incision infection in 3 cases; electrolyte disorder in 6 cases. Conclusion colorectal cancer and acute abdomen in various clinical manifestations, diagnosis is difficult, awareness, rational choice of surgical procedure to enhance perioperative acute treatment is radical surgery of colorectal cancer to reduce complications.

【Key words】Colorectal cancer Acute abdomen Clinical

对我院1990年―2010年间收治大肠癌200例进行回顾分析，其中以急腹症就诊24例，入院时均未考虑到肠肿瘤可能，给临床治疗带来了困难，为吸取教训，报告于下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 男12例，女12例。年龄22―72岁，平均年龄48.67岁。40岁以上者19例。病程20小时―2年。全部病例均以急性腹痛就诊：经手术或肠镜检查发现右半结肠癌8例，左半结肠癌8例，直肠癌8例，肿瘤部位：乙状结肠8例，回盲部6例，直肠8例，升结肠1例，肝曲1例。伴消化道出血6例，排便改变10例。

1.2 入院诊断 肠梗阻13例，胃肠穿孔2例，急性阑尾炎1例，阑尾周围脓肿2例，结石性胆囊炎2例，后腹膜脓肿1例，腹痛待查3例。

1.3 治疗及预后：

1.3.1 13例保守治疗，腹痛缓解后结肠镜检查确诊。其中9例择期手术：根治肿瘤切除术5例，姑息肿瘤切除术2例，造口术Ⅱ期肿瘤切除2例；术前均行充分肠道准备，术后恢复顺利。另有3例转上级医院进一步治疗，1例自动出院。

1.3.2 急诊手术11例，其中根治肿瘤切除术2例，姑息肿瘤切除术2例，部腹探查取活检7例；术前未行肠道准备9例，术前肠道准备不充分者2例。根治肿瘤切除Ⅰ期吻合1例术后恢复顺利；1例回肠―横状结肠吻合者，术后发生肠瘘，治疗二月瘘口愈合；1例肠穿孔合并休克术后死于多器官功能衰竭；切口感染3例；电解质紊乱6例。

1.4 病理诊断 腺癌22例，低分化癌2例。

2 讨论

2.1 大肠癌并发急腹症的发生率与临床关系

大肠癌病人一般多以大便习惯和性质改变，腹部肿块及贫血就诊，以外科急腹症就诊者较少，有资料显示：大肠癌伴发肠梗阻发生率约3.8-29%；大肠癌发生急性穿孔约5%左右；大肠癌性出血占下消化道出血的20%，以直肠最多见[1]。本组约占12%。这类病人多以急性腹痛为主诉，因起病急，病情重，症状不典型，缺乏必要的检查而易误诊误治。本组入院时均未考虑到肠肿瘤可能，致大部分病人行急诊手术，由此带来一些问题：(1)术前准备不充分，病人无法接受较大手术。这类病人通常肿瘤多属中晚期，由于长期消耗，身体差，加之发病后未能进食，常合并水电解质紊乱及酸碱平衡失调，仅探查取活检，易失去及时根治的机会。(2)医生无思想准备，术中难以正确处理，因误诊而使麻醉方法及切口选择不当。本组3例诊为急性阑尾炎，选择麦氏切口，术中发现阑尾无明显异常，需探查腹腔和肿瘤切除时，原切口不能满足需要，又不宜延长切口，给操作带来，这势必影响对肿瘤根治的彻底性，增加术中的危险和影响术后的康复。(3)未作肠道准备，污染机会大。本组术后感染率高，与此有直接关系。(4)易致肿瘤扩散，预后差。由于术前没有考虑肠肿瘤可能，术中必然忽视“无瘤技术”操作，容易违背处理原则，影响手术疗效，本组2例术后半年内复发，预后不良。

2.2 病因探讨

肿瘤性肠梗阻：近年呈逐年增多的趋势，在国内肠梗阻的病因中已由50-60年代的第7位，而跃至90年代末的第2位，占整个肠梗阻病因的31.4%，且大肠癌占癌性梗阻的3/4[2]。而结肠癌和直肠癌引起急性完全性肠梗阻分别结肠癌和直肠癌的10%，7.4%[3]。本组占总数的6.5%，其病理类型可分为隆起型，浸润型和溃疡型，以前两型易致腔内阻塞，好发于左半结肠和直肠，但大多进展较缓慢，表现为慢性进行性肠腔梗阻。部分病人则起病隐匿，可在饱食、肠道炎症及功能紊乱等诱因时出现急性梗阻症状。这些病人常无症状，就诊时半数不能扪及腹块，因此，缺乏经验的临床医师常未考虑肿瘤性梗阻的可能而误诊。本组梗阻病例中扪及腹块2例，乙状结肠1例，回盲部1例。因此对成年人结肠梗阻要重视寻找原发病变，切勿遗漏。

肿瘤性腹痛：大肠癌病人因腹痛就诊者占就诊症状的73%，居各种症状的首位。这类腹痛的特点不典型且进行性加重，侵犯浆膜和转移时腹痛剧烈，伴有肠道梗阻时也可阵发性腹痛加重。本组3例腹痛待查入院，经术后证实都伴有不全梗阻。因此，应仔细询问病史和查体。本组误诊为阑尾炎1例，阑尾脓肿2例，分析误诊原因：(1)将肿瘤性肠穿孔所致的转移性腹痛与阑尾炎症状相混淆，忽视了原发病变处的压痛存在。(2)结肠梗阻为一闭襻性梗阻，因回盲瓣的作用，结肠内压力不易传至小肠，形成盲肠与回肠的压力差，病人可能诉说右下腹痛较明显。(3)回盲部是癌的好发部位，仅次于直肠和乙状结肠，加之盲肠肿瘤易致穿孔[1]以及盲肠肿瘤阻塞阑尾腔易继发阑尾炎或阑尾脓肿。故诊断老年阑尾炎和病史不典型者特别是右下腹可扪及肿块者要注意与之鉴别，以排除盲肠肿瘤的可能。

2.3 诊断和治疗

提高对大肠肿瘤性急腹症的认识是减少误诊的关键。我们认为，对中老年病人有不典型进行性加重之腹痛伴有腹块者或既往有消化道症状，特别是大便习惯及性质改变以及有慢性不全性或完全性肠梗阻征象者均应考虑大肠肿瘤的可能。直肠指检是发出直肠肿瘤最简便的方法。本组资料中直肠癌8例占33%，因直肠指检未做，而致误诊实乃惨痛教训，急腹症病人直肠指检应作为最基本的常规检查。肿瘤部位较高者，应尽早行大肠气低张造影和/或纤维结肠镜检查，其诊断率高，损伤小，亦可用于急诊检查，也可行脱落细胞学检查，以提高诊断率。无此条件者，钡灌肠摄片亦有助于诊断。

在确诊为大肠肿瘤性急腹症后，应视病情作好术前准备。对肠穿孔、肠绞窄和急性完全性肠梗阻者应行急诊手术，治疗原发病变和防止并发症。对肠梗阻者，由于有回盲瓣的存在，所以实际上是属于闭襻型肠梗阻，故只有尽早手术，才能降低病死率，因急诊手术的并发症较择期手术多，病死率高，所以普遍希望先行非手术治疗，使梗阻缓解，将急诊手术变为择期手术[4]。对诊断不甚明确，病人一般情况较好者，应在短期内检查确诊，避免匆忙手术。本组资料中9例择期手术病人术后恢复顺利；11例急诊手术除1例根治肿瘤切除术后恢复顺利外，其他病例术后都出现并发症，其中包括1例死亡。对病情急，但不能排除肠肿瘤者根据情况行简单的肠道准备(如清洁灌肠和口服抗生素)，取腹直肌切口为宜，以便在发现病情与术前诊断不符时探查邻近脏器，避免术中的漏诊。

参考文献

[1] 孙世良，温海燕，张连阳.现代大肠癌诊断与治疗.重庆：重庆出版社，2005，375-379.

[2] 卿三华，彭明，侯宝华，等.肠梗阻768例病因分析.中华普通外科杂志，2000；15（4）：242-243.

[3] 张树友.大肠癌误诊急性肠梗阻手术的原因分析.中国肛肠病杂志，1986；6：32.

[4] 何博华，肖兰凤，邱，等.结直肠癌引起的急性肠梗阻的外科处理.中国普通外科杂志，2006，15（2）：155.