老年人早期胃癌外科治疗
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摘要：根据调查在我市中心医院1996年5月～2007年5月确诊老年人患胃癌647例，在其中老年人早期胃癌67例，这个数目占同期老年人胃癌总数的11.4%，现在根据老年人早期胃癌的临床病理特点，手术方式及预后因素等进行分析。
外科手术仍然是目前治疗胃癌的主要方法，也是治疗胃癌的主要手段。长期以来，由于发现胃癌较晚，大多数属于晚期肿瘤，手术疗效欠佳，术后5年生存率一直维持在30%左右，因此，必须加强对早期胃癌症状的重视及高危人群的监测，提高早期胃癌的检出率。近年来由于麻醉和手术切除前后处理的进步，使手术的安全性得以提高，同时目前也缺乏能在手术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法，因此只要患者全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。
至于术式的选择，需根据肿瘤的临床病理分期和术中探查发现，包括胃癌的部位、肿瘤大小、浸润的深度及淋巴结肿大情况，决定不同的手术方式。随意地扩大或缩小手术切除范围，造成脏器功能的过度破坏或术后肿瘤复发，均是不适当的。
外科手术可分为根治性切除术和姑息性手术两大类。现代胃癌手术治疗的发展趋势是进展期胃癌的手术范围趋于扩大，可施行扩大或超扩大手术，而早期胃癌的手术范围则趋于缩小，可作切除范围5%左右的各式手术。具体手术方式的选择倾向于ldquo；量体裁衣rdquo；，依据患者的一般状态及癌的病理生理情况选择适宜的术式。
由于对胃癌认识比较少、认识面不够广泛，对胃癌各种病症的认识还不够全面，所以在手术治疗过程中难免会产生很多弯路，或多或少的对胃癌的影响扩大了。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组58例中男55例，女3例；年龄60～69岁39例，70～79岁16例，80岁以上3例。全部病例术前均经胃镜确诊，无明显临床症状者经常规胃镜检查确诊32例，占55%；因各种胃肠道症状（上腹隐痛，饱胀不适，胃纳差，体重下降等）胃镜检查确诊者26例，占45%。
1.2方法 关于早期胃癌的淋巴结清除范围，也尚存在着一定的分岐意见。在60例中，淋巴结转移率为15%，且随着浸润浓度的增加，淋巴结转移范围也见扩大；粘膜内癌的淋巴结转移率为16.7%，但均限于第1站淋巴结；而粘膜下层癌的淋巴结转移率虽仅为14.3%，但转移至第2站淋巴结者有9.5%。在张文范等报道的60例中，总淋巴结转移率也为15%；粘膜内癌的综合国内外资料，早期胃癌有12.4%～30.0%发生淋巴结转移；其中原发病灶限于粘膜内者，其淋巴结转移率为4%～16.7%；一旦癌肿侵及粘膜下层时，淋巴转移率即显著提高，达16%～46.7%。少数早期胃癌尚可发生淋巴结跳跃式转移，例如在Sakakibara报告的78例中发现3.8%有此现象，张文范组的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下层癌中，有1例出现跳跃性第2站7、8组淋巴结转移。
鉴于上述理由，在早期胃癌的手术前和手术中，宜采取以下一些具体措施，以防止切除端癌肿残留和副癌灶遗留：①术前常规重复纤维胃镜检查，必要时可借助于染料或荧光性指示物质，判明癌灶的数量与范围；②术中多利用冰冻切片活检来配合肉眼检查；③大多数早期胃癌虽发生在胃窦区，行胃大部切除已足够，但若确诊切除端仍有癌肿残留或近端胃体内还有副癌灶存在，则当行近全以至全胃切除术。
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化学治疗化疗可作为手术后的保驾治疗，消灭机体残存的癌细胞；也可在术前、术中应用，以提高手术的切除率、减少医源性播散。对晚期病例，则可作为姑息性手段应用，以延缓病情的发展。因此，除少数一般情况差以及早期胃癌病例外，大多数胃癌患者在治疗过程中都需接受化疗。
2 结果
58例老年早期胃癌术后10年均获随访，术后2年内的患者每6个月进行1次门诊随访，随访检查包括血常规、胸片、腹部B超及胃镜等；术后2年无异常者，以后随访间隔延长至每年复查1次，5年生存率为98%。
3 讨论
积极探索符合我国的专科培训及认证制度.改善胃癌外科治疗水平势在必行。D2胃癌根治手术虽在日本一直被认为是标准根治手术，且得到很好的临床治疗效果，但因缺乏多中心随机对照临床研究，这点期望能得到更可靠临床证据。关于胃癌D2手术概念还须注意胃癌研究的持续性及实效性、生物学行为改变或研究技术更新等因素变化，如日本胃癌治疗规约所反映第二站淋巴结归属及分布是动态调整的，相关的胃癌D2手术淋巴结清扫范围也发生变化，平时临床工作中不加以注意，就可能发生手术不规范问题，例如胃窦癌原第14组淋巴结（肠系膜上动静脉旁淋巴结）属第三站，现在调整为第二站，D2的胃窦癌根治应给予同时清扫。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为：目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围，出现一些混乱，尤其是淋巴结清扫的站、号问题，直接有碍我国胃癌的规范治疗。
根据早期胃癌淋巴结转移中所观察到的事实，作者认为淋巴结清扫以包括第2站为妥，但若在术中证实有10、11组淋巴结转移，则仍应作包括脾脏和胰体尾在内的扩大根治术。张文范根据60例早期胃癌的分析，认为Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下层者转移率高，范围大，所以应该清除至第2站或选择性地清除第3站淋巴结。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限于粘膜层者一般作R1式，粘膜下层癌可行R2式。
参考文献：
[1]王钰文，吴云林，蔚青，等.早期胃癌及胃炎样早期胃癌诊治[J].内科理论与实践，2010，03：207-209.
[2]雷大钊，黄炯强，雷建，等.老年胃癌的临床病理特征[J].中国老年学杂志，2009，01：82-84.