复杂三踝骨折并距骨脱位35例手术治疗的临床体会

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摘要：目的探讨复杂三踝骨折手术方法及临床体会。方法2007～2011年共手术诊治35 例三踝骨折患者，男24 例，女11例；年龄12～72 岁，平均40.6 岁。按Lauge-Hansen分类：旋后外旋型15例，旋前外旋型12例，旋前外展型4例，旋后内收型4例，其中陈旧性骨折2例，开放性骨折5例。外踝骨折行应用钛板螺钉内固定，内踝骨折采用半螺纹空心螺钉或张力带固定，后踝应用加压空心螺钉固定。结果随访18～30个月，平均23个月。28 例背伸16°～20°，跖屈40°～50°，达正常范围；4 例背伸10°～15°，跖屈38°～49°。患者满意率高达94.8%。结论复杂三踝骨折并距骨脱位经术中解剖复位、内固定确实，加之患者术后积极刻功能锻炼是可取得满意疗效。

关键词：复杂三踝骨折，距骨脱位，手术治疗

复杂三踝骨折并距骨脱位，是骨外科较为常见骨折，近年来随着道路交通复杂化，此类骨折有上升趋势，如治疗不当，可能会给患者造成不可挽救后果，可致踝关节终身不能修复，在临床治疗上仍是一个很棘手问题。2007～2011本院共手术治疗35 例此类患者，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共35 例，男24 例，女11例；年龄12～72 岁，平均40.6 岁。右踝关节29例，左踝关节6例。损伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤9例，扭伤4例；开放性损伤7例，闭合性损伤28例，其中合并锁骨骨骨折2例。

1.2术前处置 本组病例开放伤和局部没有张力性水泡患者均在入院后1～2.5 h内进行急诊手术。对受伤时间超过8 h并局部出现水泡肿者，入院后患肢骨折简单手法复位石膏托外固定，立即将患肢抬高，并进行脱水治疗，1w后肿胀消退、水泡痂皮脱落后手术治疗。所有患者术前2 h内静脉滴注抗生素。

1.3方法 合并锁骨骨折患者采用全麻，其余均患者采用硬膜外麻醉，使用充气止血带。手术的顺序为外踝、后踝、内踝。外踝骨折于腓骨远端作弧形切口，均采用腓骨远端解剖钛板固定。骨折线两端各打入3枚双皮质螺丝钉，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在其水平面以下，适当置入松质骨螺钉，术中C型臂透视，确定螺丝钉不进入踝关节内。对于外踝斜形骨折，骨折复位后，若骨折线方向在失状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉;若骨折线方向在冠状位，可先从失状线垂直骨折线置入第1枚螺钉，然后再进行外侧板钉固定的操作。对于存在下胫腓联合分离情况患者, 使用小钩拉腓骨检查下胫腓联合的稳定性，如果不稳定，在腓骨的外侧加压，使腓骨紧贴胫骨，下胫腓联合上1.5 cm处使用1 枚4.0 cm皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质进行固定。螺钉方向由后向前25°~30°，与胫骨关节面保持平行。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。对于大于关节面25%后踝骨折，借用外踝切口进入，显露骨折块，背伸踝关节将骨折复位，从后向前置入2枚3.5 mm空心螺钉固定。内踝骨折以内踝尖为中心做弧形切口，切开皮肤、皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，骨折复位后，用巾钳临时固定，沿内踝关节面的方向平行置入1～2枚空心松质骨螺钉;如果是粉碎性骨折，可补用张力带固定。

1.4术后治疗 术后不使用石膏外固定。常规给予抗生素24 h，引流条48 h内拔出。患肢抬高位，为预防下肢深静脉血栓形成，术后第2 d开始应用血塞通静滴， 12 d拆线。术后1 w内，被动活动踝关节，主动练习伸屈足趾、小腿三头肌收缩活动，2 w后开始主动练习踝关节背伸活动。3个月左右，复查X线片显示骨折临床愈合，取出固定下胫腓联合的螺钉，患肢逐渐负重行走。

2结果

根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；差：主观工作能力下降，行走能力明显下降，几乎丧失运动能力，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感，需服止痛药物。本组35 例患者随访18～30个月，平均23个月。X线显示骨折全部愈合无移位，距骨复位满意，踝关节位置及间隙正常。28 例背伸16°～20°，跖屈40°～50°，达正常范围;4 例背伸10°～15°，跖屈38°～49°。3例疗效不满意，其中2例为陈旧骨折，1例为开放骨折，术后出现腓骨远端慢性骨髓炎。患者满意率高达94.8%。

3讨论

踝关节骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙增宽，均可发生创伤性关节炎。因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[1]。踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成，关节结合紧密，以屈伸为主要活动方向，以负重为主要功能[2]，当腓骨下端骨折伴下胫腓联合分离时，距骨外移踝穴增宽，导致踝穴解剖结构破坏。研究表明[3]距骨外移1 mm，胫距关节的有效负重面将减少20%～40%，如外移5 mm，则可减少80%。使局部关节承受的压力加倍，从而引起关节早期退行性改变。现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要一环[4]，其次是内踝，下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义。本组三踝骨折病例术中均达到解剖复位，内固定顺序按外、后、内踝进行，距骨均得到满意复位，外踝完整和下胫腓关节的稳定是踝关节修复第一步，后踝、内踝固定恢复踝穴的解剖结构和稳定性。

本组复杂三踝骨折中内固定方法 外踝骨折均采用解剖型钛金属板固定，尤其对于粉碎较为严重的骨折较为实用，固定强度好，有利于术后进行功能锻炼。踝穴的完整性依赖于：腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置，下胫腓联合的完整[5]。因此外侧复合的重新建立应优先于内踝重建[6]。对于合并胫腓前韧带损伤、踝穴明显增宽患者，修复下胫腓韧带，若感觉修复后韧带强度不足或下胫腓韧带无法修复者，采用1枚拉力螺丝钉由胫腓联合上1.5 cm处使用1 枚4.0 cm皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质进行固定，恢复踝穴稳定结构。手术后10w左右，下地进行负重行走前，取出螺钉, 以免引起螺钉疲劳性断裂，目前一致认为：后踝骨折块累及胫骨下关节面20%～25%以上者，应行切开复位固定，否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。在临床中，笔者对累及关节面25%以上的骨折块都行切开复位、内固定，术后X线片示骨折块解剖复位，若同时有较小的碎骨片可行摘除，否则若固定不牢，碎骨片易进入关节内形成游离体。内固定物可选用松质骨螺钉，本组病例选用空心松质骨螺钉自后向前拧入固定骨折块，一般2～3枚，内踝骨折采用空心加压螺钉或张力带固定，但应注意到：由于内踝骨折块较小且为松质骨，拧入螺钉时如果用力过大有可能导致内踝骨块碎裂。如果内踝为粉碎性骨折，可根据情况补用张力带固定。对于三角韧带损伤，由于其解剖位置和结构的特殊性决定了它非常难以修补、固定。除进入关节阻碍距骨复位的三角韧带必须修补外，笔者不主张暴露和修补三角韧带.

总之，对于复杂三踝骨折合并距骨脱位的患者，只要选择手术时机适宜、内固定方法准确、踝穴的稳定结构得到解剖恢复和合理的术后功能康复，是完全可以收到满意疗效的。

参考文献：

[1]姜保国,张殿英,付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(11):436.

[2]郑思竟.人体解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1985:62.

[3]陈宝兴,王正义.中国足外科荟萃[D].全国第二届足外科学术会议资料汇编,1994:249.

[4]Mandracchia DM,Mandracchia VJ,Buddecke DE.Malleolar fractures of the ankle：A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16(4)：679723.

[5]宋国全,王焯,丁晟,等.合并腓骨下段骨折与下胫腓分离踝关节骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(8):563.

[6]康维杰,郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(4):306.