浅谈心电图对双腔起搏器感知功能和起搏功能的临床应用价值

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摘要：目的 探讨心电图对双腔起搏器感知功能和起搏功能的临床应用价值。方法 分析我院2010年9月～2015年3月报告的19例植入双腔起搏器患者的心电图表现。结果 此期间共出起搏器心律心电图报告19例，其中正常起搏器心律7例，感知过度2例，感知不良4例，无效起搏3例，电池耗竭3例。结论 通过分析心电图能判定起搏器的功能是否正常。

关键词：心电图；双腔起搏器；感知；起搏

随着植入人工心脏起搏器的工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂，我们发现双腔起搏器感知功能异常和起搏功能不良在心电图的表现具有重要的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院门诊2010年9月～2015年3月报告的19例植入双腔起搏器的患者，男11例，女8例，年龄41～83岁，平均年龄（65.3±8.5）岁。

1.2方法 采用12通道心电图分析系统进行同步监测。检查前仔细询问患者病史及症状的起止时间及感受，检查时要求患者保持安静，平躺后正常呼吸，全身放松以配合检查。通过回放分析系统进行结果分析、修正、编辑，保存并打印心室率、PR间期、QRS时限、QT间期、QTc间期、A-V间期等。

2 结果

2.1心电图表现 植入DDD起搏器的19例患者的心电图报告中，有7例为正常起搏器心律，12例有异常改变，表现为：感知过度2例，心房感知超感知后，经AV间期触发心室起搏，感知器超感知后对起搏功能的抑制可以表现为起搏信号的延迟出现。感知不良4例，起搏器对心脏自身的P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基础起搏间期发放起搏脉冲（见图1、2）。无效起搏3例，心房起搏信号或心室起搏后没有跟随相应的心肌除极波（见图3、4）。电池耗竭3例，DDD起搏器起搏模式可自动转变为VVI模式，起搏频率也明显下降（见图5）。

II导联连续记录P-P不齐，频率65～79次/min，大部分P波触发右室起搏，呈VAT工作模式，因窦性心律不齐，当窦性心律相对慢时，在窦性P波触发心室的过程中，达到起搏器的下限频率60次/min，心房电极未感知窦性P波，呈房室顺序起搏。

本图为起搏器植入术后II导联连续记录。窦性频率93次/min，窦性P波后未见自身QRS波下传，亦未见心室起搏。DDD双腔起搏器以60次/min频率呈房室顺序起搏，与P波无关。可见心房起搏信号前有相对较近的窦性P波，则心房起搏信号后无P波，如有相对较远的窦性P波，则心房起搏信号后则有P波。

本图为起搏器术后常规十二导联心电图。起搏频率70次/min，呈房室顺序起搏，但心房起搏信号后均无P波。

2.2临床处理措施 ①DDD起搏器的感知功能异常多数可通过体外程控仪改变起搏器感知灵敏度来解决；②DDD起搏功能异常包括心房、心室或心房和心室两者发生起搏障碍，当无效心室起搏发生频繁时，患者则有头晕、胸闷、晕厥等相应临床症状，应尽快查明原因；③在起搏器使用后期应加强随访，对出现起搏器电池耗竭的表现者应及时更换起搏器。

3 讨论

起搏器对不应该感知到的信号发生感知时称感知过度。引起感知过度的干扰源分为外源性及内源性两种。前者包括交流电、电磁信号和静电磁场信号等，后者包括肌电信号、T波、心电的交叉感知等。心电图有两种表现：①心房感知器超感知后[1]，经A-V间期触发快速的心室起搏（未出现文氏2：1及自动模式转化功能）；②感知过度对起搏功能产生抑制，可出现心房电极对心室QRS波群的交叉感知，使起搏频率变慢或出现房室起搏功能被完全抑制，严重者可持续6～10s，对患者有一定的危险性。

起搏功能是指起搏器能否按时发放起搏脉冲，其脉冲是否夺获心房、心室使其除极的功能。通过观察心电图中起搏信号是否按时出现、出现频率是否正常、脱离心肌不应期的起搏信号后是跟随有相应心腔的除极波形、除极波形是否有改变即可判断起搏功能。当在心电图中发现起搏功能异常时，往往需要排除感知功能异常的干扰，还要结合程控检测、磁铁试验及X线影像等检查手段协助判断原因。程控双腔起搏器时，要了解患者病因，合理设置AV间期的参数，仔细分析双腔起搏器心电图上心房心室起搏和感知的顺序及时间关系，以生理性起搏为先，保证安全起搏。

起搏器电池耗竭时，因输出能量的降低，起搏功能可首先出现障碍。电池耗竭进一步发展时，起搏器的磁铁频率和基础起搏频率随之降低。严重时，起搏脉冲不能夺获心房或心室[2-3]。DDD起搏器电池耗竭时，起搏模式可自动转变为VVI模式，以保证有效的心室起搏。当起搏器的磁铁频率或基础起搏频率的降低超过原起搏频率的10%时，应及时更换起搏器。

总之，植入起搏器的患者，要知道起搏器的工作方式、起搏模式的转换、起搏器感知功能和起搏功能正常与否，心电图仍然是分析起搏器最可靠的检查方法。

参考文献：

[1]许原.起搏心电图基础[J].临床心电学杂志，2006，15（1）.

[2]陈建明，沈法荣，王志军，等.心室再同步化起搏的心电图表现及随访[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20（4）：303-306.

[3]朱中林，狄仁义.双腔心脏起搏心电图[J].心电学杂志，1993，（3）：139-145.编辑/蔡睿琳