头部震荡法对于良性阵发性位置性眩晕治疗的临床意义
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[摘要]目的比较常规良性阵发性位置性眩晕（BPPV）复位法及头部震荡法+常规复位法治疗BPPV的疗效差异，得出后者可以提高BPPV的临床疗效。方法750例患者采用常规耳石复位方法治疗750例患者，1226例患者采用头部震荡法+常规复位法，统计两部分患者的治疗次数。结果对于BPPV的患者采用头部震荡法+常规复位法治疗后，患者复诊的次数及复发的情况明显减少。结论头部震荡法可以提高BPPV（尤其前半规管和嵴顶结石型BPPV）的治疗效果。
[中图分类号]R441.2
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2017）03-166-03
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmalpositional vertigo，BPPV），俗称“耳石症”，其发病率很高，可占各种病因引起的眩晕疾病的1/3～1/2，主要有耳石器官的退行性病变、创伤的剪切力作用、耳石器官缺血、骨质疏松、长期卧床、内耳出血等原因。1921年，由Barany首先描述，1952年，由Dix、hallpike进一步详述，并提出了诊断的基本依据，Dix-hallpike实验。我科自2012年至今开展BPPV手法复位治疗的阳性病例约1200例，其中后半规管BPPV占比最多，约为2/3，其他类型如水平半规管BPPV、前半规管BPPV和少量水平半规管嵴顶结石占1/3。临床工作中发现大量BPPV患者存在误诊现象，如诊断为颈椎病、脑梗死、高血压等疾病，多数患者疗效一般甚至无任何治疗效果，从开展BPPV手法复位治疗以来，患者经过复位治疗后很快就能康复。在临床BPPV手法治疗中，对于前或后半规管BPPV通常采取Epley法治疗，水平半规管BPPV通常采取Barbecue法复位治疗，对于水平半规管嵴顶结石采取Semont法或Gufoni法，有部分类型BPPV患者手法复位效果要差一些，或是复位后短时间很容易复发的情况，现通过比较常规BPPV复位法及头部震荡法+常规复位法治疗BPPV的疗效差异，表明对部分难治性BPPV患者，加入头部振荡法后对于提高耳石复位效果，减少复发率有积极作用。
1.资料与方法
我科2013年1月～2014年10月的BPPV患者750例，年龄22～84岁，平均50.8岁，其中男220例，女530例，均采用常规耳石复位方法，统计每个患者的手法复位治疗次数。2015年1月～2016年10月的BPPV患者1226例，年龄20～85岁，平均52.2岁，其中男310例，女916例，给予头部震荡法+常规复位法治疗，统计这部分患者的治疗次数及复发的情况。BPPV诊断符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断标准。头部震荡法操作如下：患者躺在检查床上，通常先选择患侧卧位，扶住患者头部向上抬起约45°，然后快速向下，每侧至少摔10次，随后翻转至另一侧，重复上述动作，稍休息后给予常规耳石复位法治疗。有部分患者摔完患侧后，再向健侧转头的过程中会出现短暂性眩晕发作，会伴有眼震出现，提示已经复位，尤其后半管BPPV患者，稍后可以再通过Dix-Hallpike实验验证是否已经复位成功。
2.结果
从表1～2可以看出，增加了头部震荡法治疗后1次复位有效率大大提高，水平半规管由常规复位的63%成功率提高到95%，后半规管由72%提高到了98%，极大地提高了耳石复位的效果，尤其对于前半规管BPPV和水平半规管嵴顶结石型BPPV，采用常规法复位均不能做到1次成功，成功率0，但是加入头部震荡法后1次成功率大大提高，分别达到了58%和73%，疗效提升更显著。由此可得出头部震荡法易化了常规BPPV手法治疗过程，能够显著提高BPPV（尤其前半规管和嵴顶结石BPPV）的治疗效果，且操作简单，不需要任何的仪器设备，大多数患者可以耐受。
3.讨论
对于水平半规管BPPV，临床根据眼震类型分为2类：（1）水平向地性眼震。为游离的半规管耳石症，且耳石位于半规管的后臂；（2）水平离地性眼震。耳石更多的是粘附在壶腹嵴上，少见的是耳石仍是游离的但位于水平半规管的前臂。
对于水平半规管向地性眼震型BPPV，通常采用lempert法或Barbecue复位时，由于水平半规管进入椭圆囊处呈漏斗样，所以常常会阻止聚集成团的耳石颗粒顺利返回椭圆囊，所以在第三个90。动作时，原来已经移位至水平半规管快进入椭圆囊的耳石又出现向壶腹方向移动（再次返回水平半规管），临床又出现水平向地性眼震发作，导致复位失败。如复位前先给予头部震荡法将聚集的耳石变得更分散一些，可能会增加一次复位的成功率。
对于水平半规管离地性眼震BPPV，通常采取Gufoni法复位，患者坐位，快速向患侧侧卧，维持大约1min，此时水平半规管壶腹在上，半规管管壁在下，如果耳石位于半规管侧，可能会使耳石脱落，而如果耳石位于椭圆囊侧，则耳石更加贴紧壶腹无法脱落。随后是快速将头向上转45°，维持大约2min，此时如果耳石位于半规管侧，则会进一步加速其脱落，而已经脱落的耳石会进一步向水平半规管的后臂移动；而如果耳石位于椭圆囊侧，同样会使耳石更加紧贴壶腹无法使其脱落，而且对于绝大多数患者经常合并颈椎病或是年龄较大的患者，嘱其快速向上转头的动作有时很难完成，转头时的速度、力度往往不满意，从而使复位失败。当采用头部震荡法时，患者配合度相对较为简单，通过左右两侧的头部震荡后，不管是耳石粘附于半规管侧还是在椭圆囊侧，都可帮助其快速脱落，如果震荡后离地性眼震转变为向地性眼震，侧提示耳石粘附于半规管一侧，则继续按Barbecue法复位治疗；而如果震荡后未出现向地性眼震，则往往提示耳石粘附于椭圆囊一侧，那么在患者向健侧卧位给予头部震荡法时，也可帮助其脱落后直接返回至椭圆囊内，从而提高复位效果。
对于后半规管BPPV，不管是耳石为游离在半规管内还是粘附于壶腹嵴，在做Dix-hallpike实验时，这两种类型耳石症都使毛细胞出现远离壶腹的运动，眼震表现一致。对于前者，眼震往往会快速出现，有明显的渐强减弱现象，眼震时间通常为数秒钟至数十秒钟不等，很少超过lmin，给予Epley法1次复位后，大多数患者均能立即缓解；而对于后者，耳石若粘附于壶腹嵴的半规管侧或椭圆囊侧，则常规复位法很难复位成功，眼震往往潜伏期较长，眼震速度、幅度较弱，没有明显的渐强、减弱的特点，往往持续时间较长，罕见情况时也会超过lmin04l。如果采用头部震荡法，粘附于半规管侧的耳石脱落成为管石症，则进一步采取Epley复位治疗，而粘附于椭圆囊侧的耳石脱落后给予Epley法复位时，头部向下悬垂时，由于耳石位于半规管前臂，离椭圆囊较近，震荡后分散的耳石更容易返回至椭圆囊，从而提高复位效果。
对于前半规管BPpV，临床遇到的病例较为少见，有资料统计占BPPV患者的1%不到，且由于前半规管位置较高，由于重力作用，当人从卧位起身到坐位时，有一定的自愈现象，大多数不能自愈患者多是由于前半规管局部狭窄畸形，或是耳石阻塞等原因，头部振荡法也同样适用，治疗方法与后半规管类似，较单纯Epley法在疗效上有一定的提高。当然，头部振荡法并非所有人都能耐受，如患者年龄较大、一般状况较差的患者，或是患者颈动脉超声提示多发不稳定性斑块形成，给予头部振荡法后会增加斑块脱落的风险，所以对于这类患者就要慎重。