老年高血压患者并发症的治疗策略
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高血压的发病率随着年龄的增长而增加,近年来,流行病学调查结果显示,我国老年期高血压患病率已达382%~570%[1]。由于老年患者的生理特点,老年高血压常合并动脉粥样硬化,靶器官受损,其中心、脑、肾的并发症较多,严重危害老年人的健康,是导致老年患者致残致死的原因之一。有学者的研究表明,降低血压值和降低心血管事件发生率呈正相关[2],对于老年患者来讲,控制高血压及并发症,是延长老年患者寿命、提高生存质量的关键。
老年高血压诊断标准与一般人相同,收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)>90mmHg;单纯收缩期高血压(ISH)SBP>140mmHg,DBP
老年高血压具有以下特点[3]:ISH多见;老年患者较易发生性低血压;血压波动大;老年高血压患者的并发症种类多且较严重;在老年人群中,也常见“白大衣”效应和假性高血压。
目前,经NC-7、ESH、ESC指南推荐的抗高血压药物主要包括:利尿剂,β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)和α受体阻滞剂。由于老年高血压患者合并的心血管危险因素不同、发生损害的靶器官及其他心血管疾病也不同,所以在进行抗高血压治疗时,应遵循个体化治疗的原则,控制血压及减慢(或阻止)并发症的发展。本文就老年高血压病患者并发症的用药做一简单探讨。
老年ISH
临床试验结果显示,降低血压,可以降低老年ISH患者心血管系统的并发症,尤其是在降低脑卒中的发生率和病死率。对于老年ISH患者,长效该拮抗剂尼群地平是首选药物,临床研究表明,钙拮抗剂可降低老年ISH患者发生老年性痴呆的发生率。临床上,当一种降压药物的降压效果不好时,可以联合应用利尿剂或ACEI,在降低患者发生脑卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的病死率[4]。对于高龄老人的ISH药物治疗方面虽存在争议,但应根据患者血压情况及靶器官损害程度,必要时采取相应的药物治疗。
高血压合并左室肥厚
当慢性压力持续存在或容量负荷增加时,心脏代偿性反应的结果就是出现左室肥厚。目前临床上,降低患者的血压水平,是高血压合并左室肥厚(LVH)患者是最重要的治疗方法。LVH患者首选的降压药是ACEI或AgⅡ受体拮抗剂。LIFE试验的研究结果显示,在伴有左心室肥厚的原发性高血压患者中,在减少患者的心脑血管疾病发病率和死亡率方面,氯沙坦比阿替洛尔的作用更好[5]。
心力衰竭
患者持续血压升高,致使左心室肥厚,最终会出现左心室衰竭。合并冠心病的老年高血压患者发生心力衰竭的几率大一些,患者常以左心室收缩或舒张功能不全为主要临床表现。对于症状不明显、且已经出现了心功能不全的老年高血压患者,ACEI和β受体阻滞剂可作为首选;对于心功能症状较明显的老年高血压患者,ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂均可作为首选用药。利尿剂在改善患者的临床症状方面的作用比较显着;当患者发生心肌梗死后,应使用无内在拟交感作用的β受体阻滞剂;一些大规模的临床试验结果显示,ACEI和β受体阻滞剂在改善或纠正心力衰竭方面的作用比较显着,同时对心肌梗死后患者的神经激素异常表现亦有作用,还可以预防患者发生心律失常、降低心力衰竭患者的病死率、减少心肌梗死的在发生及减少老年高血压患者猝死[6]。
脑血管病变
高血压是致使患者出现脑卒中的最危险因素。对于伴有早期急性缺血性脑卒中的老年高血压患者,当患者的血压≤180/105mmHg时,应慎用降压药物,避免因过度降压,导致脑血流量明显减少;对于并发脑梗死的老年高血压患者,在进行溶栓的第一个24小时内应严密监测血压,只有当患者的血压>180/105mmHg时,才可根据患者的实际情况使用降压药物;并发出血性卒中的老年高血压患者,当患者血压明显升高时,应先降低患者的颅内压,若患者的血压仍然持续在200/120mmHg时,也应使用降压药物。经临床实践验证,对于发生脑卒中的老年高血压患者,待病情稳定或好转之前,将患者的血压控制在160/100mmHg是最佳水平;对于伴有短暂性脑缺血发作的老年高血压患者,降压治疗均能给患者带来良好的收益。在药物选择上,以ACEI和利尿剂为最佳。
肾脏病变
NC-7、ESH、ESC指南推荐的抗高血压药物中,具有保护肾脏作用的是ACEI、ARB与CCB。在药物选择上,可优先考虑ACEI和ARB。AIPRI和PRIME试验结果均显示,对于伴有肾功能不全的高血压患者,在降低蛋白尿水平、延缓肾衰的进程方面,贝那普利和伊贝沙坦的作用非常显着,可以长期应用。对于伴有肾功能不全的老年高血压患者,血压应1g/日,患者的降压目标应控制在125/75mmHg。对于晚期肾病患者,应联合应用利尿剂;对于伴有肾功能受损的老年高血压患者,在治疗过程中要监测肾功能及血钾水平。
糖尿病
对于并发糖尿病的老年高血压患者而言,将血压控制在
参考文献
1 朱鼎良.我国高血压基因研究十年回顾和几点建议[J].中华心血管病杂志,2005,33(7):585.
2 刘力松,华琦.脉压对老年高血压患者左心室肥厚的影响[J].中华老年心血管病杂志,2003,5(3):165.
3 刘晓春,魏冬云.老年高血压病的临床特点及药物治疗[J].实用药物与临床,2008,11(1):42-43.