腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤切除术中的应用
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【摘要】 目的：总结腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的临床效果。方法：收集我院2012年2月 ～ 2014年12月采用腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除手术15例患者的临床资料，其中11例采用三孔法腹腔镜联合胃镜切除，4例行常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜切除，2例合并有胆囊结石，故联合行腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）手术。结果：15例均在腹腔镜下完整切除肿瘤，无中转开腹手术，肿瘤直径3.5 cm（2.0 ～ 6.2 cm），平均手术时间82 min（63 ～ 158 min），平均术中出血量58 ml（20 ～ 100 ml）。术后病理检查及免疫组化结果证实为间质瘤，标本切缘均为阴性。术后平均排气时间2.8 d （2 ～ 4 d），术后平均住院6.8 d （5 ～ 9 d）。15例随访6 ～ 33（中位数18）个月，无复发及远处转移，亦无死亡病例。结论：腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤切实可行，有望成为治疗胃间质瘤的重要术式。
【关键词】 腹腔镜；胃镜；胃间质瘤
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor GIST）是胃肠道间叶组织源性肿瘤，起源于消化道Cajal细胞，其临床症状不典型，超声内镜对GIST诊断有较高的价值[1]， DOG-1、CD117阳性是最具有确诊价值的依据[2]。因腹腔镜具有手术创伤小、术后腹腔粘连轻、美容效果好、术中出血量少及住院时间短等优势，已被应用于胃间质瘤的治疗[3]。我看2012年2月 ～ 2014年5月对15例胃间质瘤患者实施腹腔镜手术并完整切除，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共有15例，男性9例，女性6例，年龄41 ～ 74岁（中位年龄53岁）。临床首发症状：10例上腹部胀痛，3例反酸， 2例体检胃镜发现肿物，肿瘤直径3.5 cm（2.0 ～ 6.2 cm），均为单发，包膜均完整。肿瘤位置：胃底5例，胃底体交界处2例、胃体7例，胃窦部1例。术前检查的方法有上消化道钡餐造影、胃镜、超声内镜以及CT等。
1.2 手术方法
1.2.1多孔腹腔镜手术：采用气管插管全麻，取患者仰卧，头高脚低位，双腿分开。通常采用三孔法，以病灶位于胃底大弯侧为例，取脐下缘长约1.5 cm皮肤切口，置10 mm Trocar（观察孔），建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg左右；左锁骨中线肋缘下约5 cm处，置入12 mm Trocar（主操作孔）；右锁骨中线肋缘下约5 cm处，置入5 mm Trocar（辅助操作孔）。探查腹腔，未见腹水，肝、胆、脾、胰、小肠及结肠镜无明显异常，横结肠系膜及肝十二指肠韧带未见明显肿大的淋巴结，于胃大弯侧打开胃结肠韧带，行术中胃镜定位发现肿块位于胃底大弯侧，以超声刀离断胃短血管，游离胃大弯至胃底部，在胃镜的配合下，予60 mm直线型切割闭合器完整切除胃底肿块及周围部分正常胃壁组织，切缘距肿瘤边缘约2 cm，再次胃镜检查确认无肿块残留，胃壁无渗血，以3-0 Vicryl线间断加固缝合胃底切缘，标本置入标本袋于主操作孔取出，即行快速行冰冻病理组织检查以排除胃癌。生理盐水冲洗腹腔并吸尽，检查无活动性出血及渗漏后，左上腹引流管于体外戳孔引出并固定。
1.2.2单孔腹腔镜手术：（以病灶位于胃底体交界处为例）取患者“人”字形仰卧，脐轮下缘作长约3.0 cm皮肤切口，置入1.0 cm Trocar，建立CO2气腹（腹压维持在12 mmHg左右），并另置入0.5 cm及1.2 cm Trocar，三者呈倒“品”字型（图A），全面仔细探查腹腔，未见腹水及明显肿大的淋巴结，打开胃结肠韧带，胃镜定位发现位于胃底体交接处肿块（图B），以电钩于肿块浆膜层作标记后，超声刀游离胃短血管并离断后，提起肿块周围正常胃壁组织，并于肿块周围2 cm处予60 mm切割闭合器闭合拟局部切除胃壁（图C），同时胃镜确认肿块已完全包含在将要切除的胃壁组织中，击发后松开闭合器，仔细检查胃腔及腹腔未见活动性出血，将切除的标本置于标本袋中，经脐部取出，快速行冰冻病理组织检查，提示切缘阴性。再次置入Trocar清洗腹腔，未见明显渗血后留置引流管一根于脐下切口引出（图D）。
A：单孔倒“品”字型3个Trocar B：胃镜定位
C：肿块根部为中心切除胃壁 D：留置引流管
2 结果
2.1 手术结果 术中腹腔镜探查及胃镜检查均可确定病灶位置。其中11例行3孔法腹腔镜联合胃镜切除，4例行常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜切除，其中 2例患者因患有胆囊结石，故同时联合行腹腔镜胆囊切除术。肿瘤直径3.5 cm（2.0 ～ 6.2 cm），手术时间82 min（63～158 min），术中出血量58 ml（20 ～ 100 ml），首次进流质时间2.8 d（2 ～ 4 d），术后住院6.8 d（5 ～ 9 d）。术后通过病理及免疫组化进一步证实均为胃间质瘤。根据2008版NIH原发GIST手术后的危险度分级标准[4]对本组病例进行分组，结果见下表。
15例手术切除间质瘤的分组情况
部位 例 数 CD117（+） DOG-1（+） 核分裂（/50 HPF）
≤5 6～10 >10 危险度分级
低危 中危 高危
胃底
胃底体交界处
胃体
胃窦 5
2
7
1 4
2
5
1 3
1
5
1 3 1 1
1 1 0
5 2 0
1 0 0 3 1 1
1 1 0
5 2 0
1 0 0
2.2 术后随访 随访截止日期2014年12月31日，15例均随访，随访时间6 ～ 33个月，中位随访时间为18个月。5位患者规律服用格列卫，4位中危患者剂量为一日400 mg，连服了6个月，另一位高危患者剂量为600 mg/日，连服8个月，治疗期间均未出现不良反应。10位低危患者每6个月复查腹部增强CT，5位中、高危患者每3个月复查腹部增强CT，均未见肿瘤的复发及转移。
3 讨论
GIST是近年来逐渐被认为一种独立的临床病例实体，多存在c-kit基因突变，在组织学上以梭形细胞、上皮样细胞常见，偶见呈束状或弥漫性排列的多形性细胞。主要发生在胃（占60% ～ 70%），小肠、结直肠、食管、网膜、肠系膜等也有发生。对放、化疗不敏感，且呈膨胀性生长、较少发生淋巴结转移，不必行常规淋巴结清扫[5]，另外超过95%原发GIST是单发肿瘤，故外科完整切除是原发GIST的最合理有效的治疗方式[6]。而腹腔镜联合胃镜作为微创外科新兴技术越来越得到认可。
3.1手术的适应症
胃间质瘤因质脆、血供丰富、夹持或挤压易破裂，以往认为腹腔镜切除肿瘤大小不超过5 cm，而近年有关腹腔镜下成功切除巨大GIST的报道日益增多。Nguyen[7]等成功地对直径为11.5 cm胃间质瘤进行腹腔镜袖状切除术，另外我们成功进行了直径为6.2 cm的胃底肿瘤R0切除，术后未见复发及转移。Kasetsermwiriya对1988 ～ 2011年所有胃间质瘤手术回顾性研究中得到：肿瘤大小明显影响患者住院时间，但对开展腹腔镜手术没有明显限制[8]。我们考虑腹腔镜胃间质瘤手术适应症如下：①肿瘤首次单发。②边界整齐，包膜完整，边缘光滑质地均一。③无胃外侵犯及腹腔转移征象。
3.2术中胃镜定位
肿瘤定位是腹腔镜手术切除胃间质瘤成功的关键，由于腹腔镜操作缺乏传统开腹手术的“触觉感知反馈”及直视下三维立体画面，肿瘤定位自然成了手术困难的环节之一。为解决此困难，以往我们多采用术前美蓝标记定位，但由于胃的蠕动，引起美蓝扩散标记范围扩大，使得手术切除范围也扩大，影响术后胃的生理功能恢复，甚至导致胃肠功能障碍。近些年来，随着胃镜联合腹腔镜技术逐渐成为一种新兴的微创外科方法，目前我们多采用术中胃镜定位，有以下优势：①能更快、更准地确定瘤置，避免在术中寻找病灶造成的不必要的挤压。②能更好掌握肿瘤切除范围、保证能完整切除肿瘤又能避免切除过多的正常胃组织{9}。③及时准确的判断术后吻合口有无出血、狭窄，如有出血，可直接在内镜下止血或腹腔镜下缝合止血。
3.3单孔腹腔镜手术及LC联合手术
随着腹腔镜技术不断的发展，单孔腹腔镜技术作为微创领域治疗胃间质瘤新方法应运而生，本组4例行单孔腹腔镜联合胃镜切除手术，我们以人体自然孔道―脐部作切口，这样切口更加隐蔽，美容效果好，更符合患者心理需求，而且手术创伤大为减低。但其手术操作是在单一切口入路腹腔镜及各种操作器械，操作空间及镜头视野会受局限，且手术器械之间的角度不利于对组织的牵拉与暴露，我们采用3枚Trocar呈倒“品”字型排列，在局部形成力学原理的操作三角，并且术者双手交叉操作器械，在一定程度上可以避免以上的局限性。开展初期可选择肿块较小、无腹部手术史的患者。对于同时有胆囊炎、胆囊结石的患者，行LC联合手术，行胆囊切除时，对胆囊三角的处理是最关键的步骤，需要更多地要求左手器械来精细调节胆囊不同方向以获得更好的视野来寻找解剖间隙。联合手术优势：避免再次手术所引起的创伤及再次腹部手术带来的风险，在总体上，大大缩短病人住院时间，减轻病人痛苦及经济负担。
3.4手术注意事项
根据我们有限的经验表明：①对于胃底部及胃大弯侧的肿瘤手术切除时应以超声刀凝闭分离胃短血管减少对脾脏的撕扯损伤，胃小弯侧游离肝胃韧带时应注意迷走神经分支的保护，避免因其损伤而出现术后胃动力障碍。②为使肿瘤完整切除及最大限度保留正常胃壁组织，切缘一般距离肿瘤至少1～2 cm，且术中快速切片提示切缘阴性。③胃镜检查前有必要用无损伤钳夹闭幽门部，避免其检查时充气引起胃肠道充气从而减少腹腔空间影响手术操作。④术中操作应轻柔，避免直接挤压肿瘤，降低手术污染的风险。⑤标本应装入取物袋取出，以防止肿瘤破裂引起播散种植，取出的标本应快速冰冻病理检查其切缘是否阴性。
我们体会到：只要确保肿瘤完整切除，达到无瘤原则，无论腹腔镜手术还是传统开腹手术，其远期复发率基本相同，但腹腔镜手术具有创伤小、美容效果好、手术时间短及术中出血量少等优点，其短期疗效明显优于开腹手术，尤其单孔腹腔镜手术微创效果更加突出，虽然技术及硬件设施仍有诸多需要改进的地方，但总体发展趋势势不可挡。而腹腔镜联合胃镜术中定位更具独特的优势。相信微创外科技术日趋成熟，腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤将更加安全可行，有望成为治疗胃间质瘤的最佳方法。
【参考文献】
[1] 王亮升. 胃平滑肌瘤的影像学诊断近况. 现代医院，2004，4（10）：9-10.
[2] 彭 钊，吴 轲，童 强，等. DOG-1蛋白在胃肠间质瘤中的表达及其意义. 中华胃肠外科杂志，2013，16（3）：256-259.
[3] Zheng L，Ding W， Zhou D，et al.Laparoscopic versus Open Resection for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors： A Meta-analysis[J]. Am Surg，2014，80：48-56.
[4] Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor [J]. Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.
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[9] 陈 健，陈艳艳，许世萍，等.腹腔镜、胃镜治疗胃间质瘤48例.中国微创外科杂志，2014，14（12）：1151-1153.