骨科血液回输手法及疗效观测

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复杂骨科手术常由于无法使用止血带而导致大量出血，大量异体输血不仅增加治疗费用，还可能导致血液传播性疾病和输血不良反应。急性等容性血液稀释(acutnormovdaemichemodilution，ANH)和术中血液回收技术均能减少异体血输入，已被证实为有效安全的方法，但两者单独使用仍不能充分达到血液保护的目的[1-2]。笔者将两种方法联合用于复杂骨科手术，取得了良好的效果。报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2010年10月至2011年5月浙江省台州市中心医院收治的骨科择期手术患者40例，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。其中男27例，女13例；年龄17～65岁，平均（44.30±14.19）岁。体质量45～78kg，平均（51.7±11.9）kg。行多节段胸和/或腰椎骨折切开复位内固定术17例，骨盆骨折切开复位内固术5例，人工全髋关节置换术5例，股骨加胫骨骨折切开复位内固定13例。均无明显心肺功能障碍及凝血功能异常。

将40例患者按术中输血方式的不同分为对照组和实验组，各20例。对照组男14例，女6例；年龄17～64岁，平均（43.80±13.52）岁；体质量45～71kg，平均（56.75±7.08）kg；行多节段胸和/或腰椎骨折切开复位内固定术9例，骨盆骨折切开复位内固术3例，人工全髋关节置换术2例，股骨加胫骨骨折切开复位内固定6例；术中行自体血液回收。

实验组男13例，女7例；年龄21～65岁，平均（44.80±15.16）岁；体质量50～78kg，平均（60.60±7.13）kg；行多节段胸和/或腰椎骨折切开复位内固定术8例，骨盆骨折切开复位内固术2例，人工全髋关节置换术3例，股骨加胫骨骨折切开复位内固定7例；按ANH方法进行血液稀释并行术中血液回收。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2麻醉方法

两组患者入手术室后常规开放左肘部贵要静脉（16G），常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏及血氧饱和度（SpO2）。在局部麻醉下做右颈内静脉穿刺置管用于快速输液输血及采血。左桡动脉穿刺置管用于监测平均动脉压（MAP）及抽血测定血气。麻醉前静脉注射阿托品0.5mg，麻醉诱导用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3～5g/kg及罗库溴铵0.8mg/kg，气管插管后行机械通气，吸入氧浓度(FiO2)65%，PETCO2维持35～45mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。麻醉维持采用异丙酚靶控输注（靶血浆药物浓度设为3.5g/ml）复合瑞芬太尼0.75～1.0mg/h，并间断给予罗库溴铵，根据术中情况酌情吸入七氟醚，必要时可微泵泵入硝酸甘油以适当控制血压，并通过监测BIS值调整麻醉深度。

1.3血液稀释及血液回收

在全身麻醉气管插管后10min待麻醉平稳后行ANH，采用中度稀释[红细胞压积(HCT)在28%左右]。选择右颈内静脉放血，同时在外周静脉输入1∶1等量6%羟乙基淀粉及1∶3乳酸钠林格氏液以维持血容量不变，放血量拟10ml/kg，采用含ACD保养液的采血袋采血并存放于手术室室温下，摇晃均匀，手术结束前或术中需要时回输，输注顺序与采血顺序相反。血液回收使用国产京津自体-3000P血液回收机收集术野出血，在吸血同时注入抗凝剂（0.9%氯化钠注射液500ml+肝素25000U），储血罐预充抗凝剂50～100ml，吸血时调整滴速以保证抗凝剂与吸入血体积比为1∶5。回收的血液经过滤、洗涤、净化及浓缩等处理后回输患者。根据吸引量+纱布吸血量估计术中失血量。在输入自体回收血后血红蛋白（Hb）＜80g/L或HCT＜25%，或者出现早期休克症状时酌情输异体血及血浆。

1.4观察指标

术中连续监测舒张压（SBP）、收缩压（DBP）、MAP及HR。术前、输血前、术毕及术后24h测HR、MAP、Hb、HCT、凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血酶时间（APTT）。如果术中出血量较大时临时检测Hb及HCT以指导输血。

1.5统计方法

采用SPSS19.0软件行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组出血量及自体血输入量差异无统计学意义(均＞0.05)，异体血输血量实验组较对照组明显减少(＜0.05)，见表1。

两组麻醉前HR、MAP、Hb、HCT、PT及APTT差异均无统计学意义（≤1.28，均＞0.05）。两组输血前Hb及HCT均较麻醉前明显下降，并在术毕及术后显著回升（＜0.01）。两组PT及APTT在术毕均较术前明显延长，术后24h与术前差异无统计学意义（≤1.24，均＞0.05）。见表2。所有患者术中循环均较稳定，无一例使用血管活性药物，无脉搏波氧饱和度下降表现，未出现输血反应，未出现ANH及血液回输的各种并发症，术毕尿量450～850ml。

3讨论

由于骨组织血运丰富，有些复杂骨科手术手术时骨断面和骨髓腔渗血不易控制且无法使用止血带，引起大量出血导致库血使用量剧增，使得临床用血供需矛盾日趋突出。另外由于“窗口期”和漏检率存在，因此在输入异体血的同时，可能存在传染性肝炎、梅毒及艾滋病等[3]潜在危险，上述因素促使自身输血技术在现今血源相对缺乏的情况下发挥越来越重要的作用。目前自身输血有3种方法：术前自身血储备（PAD），ANH，术中、术后失血回收。PAD因其耗时长，采集保存复杂，现多数应用于特定人群如Rh阴性患者等。有国外研究数据表明[4]，ANH是可以替代自身血液回收的一种前景看好的方法。ANH不仅可以减少自体血的丢失，而且由于红细胞浓度的突然下降使血液黏稠度下降，使外周血管阻力降低，增加血流速度和微循环血流灌注以及心排出量。在心功能足够代偿情况下，HCT为25%～30%的携氧能力几乎与HCT30%～35%相当[5]。另有研究表明，脑氧供随着ANH程度呈线性变化，先随着ANH程度的加深而逐渐上升，到HCT到30%时达到峰值，随后开始下降，但在HCT高于20%时脑氧供均无显著下降[6]。自体血液回收机可以去除回收血液中的绝大部分杂质、细胞碎片、抗凝剂及肝素等有害物质，对失血的回收率可达65%～80%，HCT可达50%～60%，提供新鲜浓缩红细胞，及时有效地维持血容量，并改善血液中氧的运输能力[7]。经自体血洗涤回输后，无输血反应、感染及异体血液传播的疾病。由于骨科手术术后其术区引流液通常含有较多细胞因子、纤维蛋白降解产物、骨碎片及脂肪颗粒等，且术后6h内引流液多数在600～800ml，采用自体血洗涤回输成本较高，且容易引起血源污染[8]，故本研究中未予以纳入。自体血液回收一般用于出血量在400ml以上的手术，使用时应注意无菌操作，吸引器负压要适当，不超过19.95kPa，以防溶血。由于使用时自体血经过过滤，洗涤后其细胞计数会下降，凝血指标发生轻微变化，所以在术中、术后都要检测凝血功能。

本研究显示，实验组异体血输血量显著少于对照组，甚至在大多患者中都未使用异体血，该结果得益于采用了急性中等程度等容性血液稀释（HCT稀释到28%左右），使得红细胞有效成分丢失减少，对红细胞“节约”具有实际意义，同时结合自体血洗涤回输技术后更进一步减少红细胞的丢失，从而有效的减少了异体血使用，达到节约用血的目的。实验组无一例出现ANH及血液回输的各种并发症，充分说明了两种方法的安全性，但仍应注意掌握其适应证[4]。

两组患者在输血前、术毕时PT、APTT均较术前有延长，但实验组在术后24h时PT及APTT与术前差异均无统计学意义(均>0.05)，而对照组在术后24h时PT、APTT与术前差异均有统计学意义(均＜0.01)，这可能得益于实施ANH时，采集的血液多在6h内回输且保存于室温下从而保留了血浆和血小板的大部分止血功能[4]。而对照组可能与血液回收后经洗涤时去除了绝大部分凝血因子、血浆蛋白、血小板等与止血相关物质而导致凝血功能出现异常，但对照组中未观察到大出血或手术创面渗血不止的情况。