绒毛膜癌胸膜转移一例误诊体会
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文章编号：1003-1383(2008)01-0004-01中图分类号：R 737.33文献标识码：B
1.病例介绍 患者女，27岁，因右侧胸痛，伴低热，痰中带血2个月入院。入院前9个月突感左胸剧痛，气短，胸片显示左侧大量胸腔积液，胸穿胸水为血性。抗结核治疗1个月无效，后因胸水曾找到癌细胞而改用环磷酰胺周身及胸腔内治疗，2个月后胸水完全吸收。此次入院胸片显示右侧胸腔积液，并形成包裹，右侧肺上野少许条索状影，余肺无异常。肺CT未发现异常病灶，纵隔淋巴结无肿大。此次胸水外观为血样，血沉84毫米/第一小时。入院后初步诊断为结核性胸膜炎并给予异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺+乙胺丁醇治疗，但病情仍有明显发展。曾查痰瘤细胞7次，结核菌6次，胸水瘤细胞3次均示阴性。对外院胸水病理片进行复验，认为无瘤细胞。入院第21天体检时发现患者左臂上方有一鸡蛋大肿物突起，活检病理证实为转移性绒毛膜癌，乃明确诊断。事后追补病史：患者于2年前闭经2个月，因用力后引起腹痛，阴道流血并排出约鸡蛋大块物，白色质硬，此后阴道流血不止。同年后又二次因阴道大出血行刮宫术，曾刮出小白泡样物，至入院时阴道仍有不规则流血，左上臂疼痛已半月余。
2.讨论 本例的经验教训是：①病史收集不全面，体检不细致，对患者过去胸水瘤细胞阳性及治疗历史未予重视而轻易加以否认，这是造成该患者延误诊断的主要原因。②对育龄妇女作周身疾病的诊断时考虑与妇科有关的因素不够。本例有流产后不规则阴道流血，虽曾请妇科会诊，查血HCG升高，但患者住入内科后却忽略了该项检查的重要意义。绒癌是一种高度恶性，早期发生血行转移的肿瘤。由于滋养细胞具有高度的组织侵蚀能力，故本病的原发或转移病灶均具有明显的出血倾向。本例曾两次于突发剧烈胸痛后发现血样胸水，这种情况较少见于结核性胸膜炎和一般的胸膜转移瘤，而符合绒癌的肺胸膜转移和胸腔内出血。两侧血性胸水发生相隔7个月，其间在抗癌药物治疗下胸水曾完全吸收，这也不像结核性胸膜炎或一般转移癌，后者即便在积极的化疗下一般也较难完全吸收的，而绒癌则因对化疗特别敏感其胸水有可能完全吸收。绒癌的肺转移比较多见（约占80%），且常为多发性，但仅仅表现为包裹性胸腔积液而无明显肺内转移是较罕见的。本例的经验说明，对血性胸水原因不明的育龄女病人，应考虑绒癌肺胸膜转移的可能性。
参考文献
［1］乐 杰.妇产科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001，353.
［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005，104.
(收稿日期：2007-09-03 修回日期：2007-12-15）