牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高乌甲素贴片联合综合理疗治疗糖尿病足截肢术后幻肢痛的效果
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[摘要] 目的 u价牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高乌甲素贴片联合综合理疗治疗糖尿病足截肢术后幻肢痛的效果。 方法 选取华北理工大学附属医院2009年1月～2016年1月收治的糖尿病足截肢术后幻肢痛患者48例，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各24例。观察组接受牛痘疫苗致炎兔皮提取物针剂肌内注射（3.6 U/次，2次/d）、高乌甲素贴片耳后贴敷（2贴/次，1次/72 h），此外予以神经损伤治疗仪（20 min/次，1次/d）、冲击波疼痛治疗仪（20 min/次，1次/d）、镜像运动疗法（30次/组，3组/d）及心理治疗（30 min/次，1次/d），总疗程2周。对照组予以维生素B12针肌内注射（0.1 mg/次，1次/d）、扶他林凝胶剂残端局部外用（适量/次，3次/d），同时接受远红外线治疗仪治疗（20 min/次，3次/d），此外也接受镜像运动疗法及心理治疗，方法及疗程同观察组。治疗过程中密切观察不良反应发生情况，治疗前后监测血、尿常规及生化检验以评估用药安全性。治疗结束后，应用简易麦吉尔量表（SF-MPQ）评价两组幻肢痛的缓解情况，包括疼痛分级指数（PRI）、当前疼痛指数（PPI）和视觉模拟评分（VAS）三个项目。应用心理症状自评分表评价心理症状改善情况。 结果 治疗后，两组患者PRI、PPI、VAS及心理症状自评量表评分均显著低于治疗前（P < 0.05），且观察组显著低于对照组（P < 0.05）。治疗期间未见不良反应发生，治疗后血、尿常规及生化检验均未见异常。 结论 牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高乌甲素贴片联合综合理疗可显著改善糖尿病足截肢术后幻肢痛症状，疗效良好。
[关键词] 牛痘疫苗致炎兔皮提取物；高乌甲素；糖尿病足；理疗；幻肢痛
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0071-04
[Abstract] Objective To evaluate effects of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus， lappaconitine adhesive patch and integrative physiotherapy in the treatment of phantom limb pain after amputation for diabetic foot. Methods 48 patients in phantom limb pain after amputation for diabetic foot treated in Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from January 2009 to January 2016 were divided into observation group （n = 24） and control group （n = 24） according to the random number table method. Injection of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus （3.6 U， 2 times a day） and sticking of lappaconitine adhesive patch behind ears （2 patches， 1 time every 72 hours）， in addition to cure of nerve injury therapeutic instrument and shock wave therapy （20 minutes every time， 1 time a day）， mirror motion therapy （each group 30 times， 3 groups every day） and psychotherapy （30 minutes every time， 1 time a day） were applied in observation group， total treatment course was 2 weeks. Injection of Vitamin B12 （0.1 mg each time， 1 time a day）， outward application of Futalin cream （appropriate amount each time， 3 times a day）， far infrared therapeutic instrument （20 min each time， 3 times a day）， mirror movement therapy and psychotherapy were used in control group， methods and course of treatment were the same as those in observation group. The adverse reaction was observed during the treatment. Blood routine， urine routine and biochemical tests were performed before and after treatment to assess medication safety. After the end of treatment， SF-MPQ was used to evaluate phantom limb pain of two groups， including pain rating index （PRI）， current pain index （PPI） and visual analogue scale （VAS） three items. Self rating scale was used to evaluate the improvement of psychological symptoms. Results After treatment， PRI， PPI， VAS and SCL-90 scores of two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. No adverse reactions occurred during the treatment， after treatment， result of blood， urine routine and biochemical tests were all normal. Conclusion Combination of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus for injection， lappaconitine adhesive patch and integrative physiotherapy can significantly improve symptoms of phantom limb pain after amputation for diabetic foot. The effect is good.
[Key words] Extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus for injection； Lappaconitine adhesive patch； Diabetic foot； Physiotherapy； Phantom limb pain
糖尿病足是糖尿病常见并发症，晚期常需截肢处理，幻肢痛是截肢术后常见并发症。幻肢痛表现为虽已截除了患肢，但患者仍主观感觉到患肢存在，并伴有疼痛、麻木及冷、热等异常感觉，不但影响术后康复，而且增加患者心理负担，导致抑郁、沮丧等心理症状，因此是临床研究热点。针对幻肢痛的多样性症状，本研究从镇痛、改善感觉异常及改善心理症状等治疗角度制订了联合应用牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高乌甲素贴片及综合理疗的方案，发现可有效缓解糖尿病足截肢术后幻肢痛症状，促进功能康复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取华北理工大学附属医院2009年1月～2016年1月收治的施行糖尿病足截肢手术后出现典型残肢疼痛、麻木或灼热感、肢冷感及痛觉过敏等症状的幻肢痛患者共48例，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组24例。纳入标准：有完全自主意识及行为能力、能坚持配合治疗，无其他严重内科疾病及长期应用其他药物史。排除标准：长期应用抗炎镇痛药或其他药物、伴有严重其他系统疾病及不能配合治疗与随访者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物疗法 观察组：①双侧耳后各贴敷高乌甲素贴片（金山生物制药股份有限公司，批号：LAP090402）1贴/次，1次/72 h；②应用牛痘疫苗致炎兔皮提取物针剂（威世药业有限公司，批号：20090305-1）3.6 U/次，2次/d，肌内注射；以上药物疗程均为2周。对照组：①维生素B12针（金耀安基酸公司，批号：0912111）0.1 mg/次，1次/d，肌内注射；②截肢残端局部予以扶他林凝胶剂（北京诺华制药公司，批号：X2884）外用，适量/次，3次/d，涂抹范围包括残肢断面，涂抹时注意涂匀并轻柔按摩促进吸收；药物疗程也为2周。
1.2.2 理疗方法 观察组接受冲击波疼痛治疗仪及神经损伤治疗仪治疗，首先应用冲击波疼痛治疗仪（美国DJO公司，型号：Chattanooga，编号：20095564）进行残端局部治疗，再以神经损伤治疗仪（翔宇医疗设备有限责任公司，型号：XY-K-SISS-D，编号：20081220006）于残肢疼痛明显处进行治疗，治疗时间均为20 min，1次/d，疗程2周。对照组接受截肢残端远红外线治疗仪（双鹰医疗器械公司，型号：YHL-I，编号：KD03-2011-02-69S）治疗，3次/d，每次时间20 min，疗程2周。
1.2.3 心理疗法 截肢患者常伴有心理问题，因此两组患者均接受常规心理辅导治疗。针对每位患者的心理状况以如下方法进行心理疏导。①分散注意力：每天多次查房，多鼓励患者积极参与康复运动，动员家属配合医生共同安慰、激励患者，避免患者注意力过度集中于截肢刺激。②鼓励患者展望未来，介绍目前先进假肢技术，使患者树立信心，减轻心理负担。③实例心理暗示。向患者展示他人康复后的影像资料，使其能形象感知康复效果，从而转变焦虑、抑郁、被动为积极主动，改善心理状态，积极参与康复锻炼。心理治疗每次30 min，1次/d，疗程2周。
1.2.4 镜像运动疗法 于患肢一侧放置镜子，先让患者观察镜中健肢的运动，然后心理暗示其假想截除肢体仍存在，再进行残肢运动，30次/组，3组/d，两组患者均接受治疗，疗程2周。
1.3 评价指标
1.3.1 镇痛疗效评定 应用简易麦吉尔量表（SF-MPQ）评价幻肢痛疗效[1]，该表包括：疼痛分级指数（PRI）、当前疼痛指数（PPI）和视觉模拟评分（VAS）共三个项目，PRI具有11项疼痛性质选项，每个选项具有4级得分，分别以0～3分表示无痛和轻、中、重，计算各项总分作为评价指标。PPI为口述评分法，以0点表示无痛，疼痛越强，点数越高，根据患者口述疼痛强度测量分值。VAS以一条长度10 cm直线表示疼痛程度，起点为无痛，终点为极度疼痛，患者将自身疼痛程度标于线上，测量与起点的距离得出0～10分的评分。以上各项指标均得分越高表示疼痛越重，而治疗后数值降低代表治疗有效，对两组治疗前后各子项目的变化进行比较。
1.3.2 心理症状评价 应用心理症状自评分表（SCL-90）评价患者心理症状改善情况[2]，SCL-90包括90个测试项目，每个项目以0～4分表示症状从无到极重的分级程度，计算各项目总分，分值越高表示心理症状越严重，评分降低表示治疗有效，对两组患者治疗前后评分的变化进行比较。
1.3.3 药物安全性 治疗前后所有患者均接受血、尿常规及生化检验指标监测，治疗过程中密切观察不良反应情况，有明显不良反应者停止治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0y计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后SF-MPQ评分比较
治疗前，两组PRI、VAS及PPI评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组PRI、VAS及PPI评分均低于治疗前（P < 0.05），且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组治疗前后SCL-90评分比较
治疗前，两组SCL-90评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组SCL-90评分均较治疗前降低，且观察组显著低于对照组（P < 0.05）。见表3。
2.3 药物安全性
患者均完成治疗，无中途退出者，治疗期间未见不良反应发生，治疗后血、尿常规及生化z验均未见异常。
3 讨论
糖尿病是临床常见病，其主要并发症之一就是糖尿病足，后期因动脉狭窄闭塞、微循环受损而出现下肢坏疽，最终导致截肢。部分患者截肢后出现幻肢痛，不但影响功能康复，而且加重心理问题，导致恶性循环，幻肢痛于术后早期即可急性发病，因此需要尽早及时治疗，避免病程延长导致慢性疼痛，增加治疗难度[3]。幻肢痛是神经性疼痛，症状痛苦且病理机制复杂，与多种因素相关，术后残肢支配区的大脑皮质区功能重组、残肢局部神经损伤及微循环障碍均与幻肢痛发病密切相关。此外，患者术前即有心理问题，而截肢手术的刺激又加重了原有心理症状，导致患者陷入不良情绪难以自拔，加之糖尿病本身多伴发周围神经病变而出现麻木、冷感及灼热等异常感觉，也是产生幻肢痛复杂症状的重要原因。疼痛加重焦虑、忧郁等症状，而心理症状可增强患者的疼痛敏感性，两者互相影响，导致恶性循环，因此幻肢痛需要多角度、多元化的综合治疗[4-7]。本研究中，笔者在心理及运动疗法基础上应用了强力镇痛药物高乌甲素贴片、促进神经损伤药物牛痘疫苗致炎兔皮提取物、神经损伤治疗仪及冲击波疼痛治疗仪相结合的综合疗法，发现较常规镇痛药物和远红外线治疗仪的疗效更为优秀。
镇痛药物高乌甲素为高乌头中提纯的一种生物碱，具有强效止痛、抗炎及局麻作用，较普通镇痛药物效果更强，适用于中、重度疼痛的治疗，而且较一般阿片类药物成瘾性更弱[8]，此外贴片剂是外用剂型，经皮吸收直接入血，迅速达到较高血药浓度，药效维持时间长[9]，且比口服药和针剂应用方便，避免注射操作引发的疼痛和局部硬结等并发症，因此患者更乐于接受。牛痘疫苗致炎兔皮提取物是家兔接种牛痘病毒后局部皮肤的炎性组织中提取的活性物质，具有修复神经、镇痛及自主神经调节功能，临床主要应用于颈椎病、坐骨神经痛、各类神经损伤及神经炎症状的治疗，幻肢痛发病与神经损伤有关，属于神经性疼痛，且常伴有明显的灼烧感、寒冷感、虫爬感等神经异常感觉症状[10-13]，因此属于牛痘疫苗致炎兔皮提取物的适应证。
在药物治疗基础上，对照组患者接受常规红外线治疗仪治疗，而观察组应用了神经损伤治疗仪和冲击波疼痛治疗仪的联合理疗方案。神经损伤治疗仪具有促进损伤周围神经修复的作用，其治疗波可透过皮肤及软组织而作用于残肢神经，通过神经传导通路直达相应支配区的大脑皮质，可抑制局部异常脑电波的产生，针对幻肢痛的中枢发病机制进行治疗，从而改善症状。冲击波疼痛治疗仪产生的治疗波可提高残肢断端神经的疼痛阈值，提高疼痛耐受能力，从而发挥镇痛作用[14]，此外截肢后残肢常出现皮温降低现象，且与幻肢痛的发生密切相关[15]，神经损伤治疗仪和冲击波疼痛治疗仪的治疗波可改善皮肤和神经断端微循环而提高残肢温度，有助于改善幻肢痛症状，针对幻肢痛的周围发病机制进行治疗。
镜像运动疗法属于运动疗法的一种类型，其治疗原理是通过观看镜中肢体的运动而进行截肢的假象运动，可对脑皮质支配区的生物电产生影响，避免患者注意力过度集中于残肢症状，既可改善心理状况，又有利于功能锻炼[16]。糖尿病足患者因长期疾病困扰和对未来的担忧而产生焦虑[17-19]、抑郁等心理问题，特别是较年轻的患者，心理负担重，因此早期即应予以及时的心理疏导[20-22]，要细致了解每位患者性格特点及心理症状，进行针对性的疏导，笔者体会应用同类患者的康复实例鼓励尤其有效，可使患者重建信心，转移注意力，积极参与功能康复，也有助于改善幻肢痛症状。因此本研究中将运动疗法和心理治疗作为两组的常规治疗。
SF-MPQ是量化评价疼痛程度的常用方法，研究结果显示，观察组PRI、PPI和VAS评分均显著低于对照组，说明牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高乌甲素贴片及神经损伤治疗仪和冲击波疼痛治疗仪的联合治疗方案对于幻肢痛的疼痛缓解效果较常规治疗更为优秀，而观察组的SCL-90评分也显著低于对照组，说明疼痛的缓解可促进心理状态的改善，从而打破幻肢痛发病的恶性循环，有效缓解症状，为后期康复提供良好条件，因此建议临床推广应用。
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（收稿日期：2016-12-23 本文编辑：李亚聪）