与医源性相关的输卵管妊娠破裂死亡法医病理学研究
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【摘要1目的 探讨输卵管妊娠破裂死亡的特点。方法 对1990-20__年10月间华西医科大学法医学院14例输卵管
妊娠破裂死亡尸检病例进行分析。结果死亡病例以31—34岁之间居多，职业以农民、个体户、待业多见。孕次和流产的关系
分析表明，其妊娠破裂以生育过、怀孕2 4次、流产2—4次居多。危险因素以宫内安置节育环、不育症为主。输卵管妊娠死亡
多发生在区级医院及个体卫生所，以菌痢治疗多见。尸解所见均为腹腔积血，病理观察见绒毛组织结构，且符合失血性休克的
病理改变。结论孕龄期妇女应注意月经期，出现闭经及腹部不适症状应急时到医院做检查，医院同时应做hcg检查及b
超检查以便做出正确诊断及治疗。
【关键词】输卵管妊娠；法医病理学
【中图分类号】d919．5
【文献标识码1 b
【文章编号】1007—9297(20__)o2—0144—03
forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu ，chen xiao-gang,cui lijuan，
shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 610041
【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—
logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death， collected from college of forensic medicine west china university of
medical sciences from 1990 to oct，20__，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—
ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for
two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy
death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage
and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to
menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea
and abdomen discomfort．
【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology
宫外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵着床于子
宫内膜以外其他部位组织的妊娠，其中输卵管妊娠最
多见，输卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．
占妊娠死亡9％。【11输卵管妊娠的患者因不育、宫内安
置避孕环、口服避孕药、输卵管结扎，或医患双方都认
为是宫内孕而做药物、清宫流产等处理，在医院救治
过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医院的诊
治有关，而院方也希望通过法医尸解来确定死因。鉴
于输卵管妊娠破裂死亡的法医学鉴定尚未见系统报
告，本文复习相关文献，结合其病历及解剖资料，对其
法医学特点及医疗行为进行讨论
资料与方法
一
、资料来源
基础医学与法医学1990年1月至20__年1o月期间
尸解档案，每一例均有临床资料，且进行了系统尸解
及组织学观察，死因诊断可靠。
二、方法
每例均做he染色， 由3位病理医生观察诊断，
且都观察到绒毛组织结构。
三、纳入标准
【作者简介】郭少峰(1980一)，女，汉族，山西省长治市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。tel：+86—28—85434525：email
gshaofeng20__@ 126．com
法律与医学杂志20__年第13卷(第2期)
在治疗过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医
院的诊治有关，尸解发现均为输卵管妊娠破裂致失血
性休克死亡，同时未发现其他致死性疾病，纳入研究。
结果
一
、年龄与职业
本组资料中．输卵管妊娠破裂死亡年龄段分布：
25 26岁1例。27 28岁2例，29—30岁2例，31—
32岁3例，33 34岁4例。35—36岁1例，大于37岁
1例。职业分布中，干部2例，工人2例，农民4例，个
体户3例。待业3例。死者以31—34岁之间居多，职
业以农民、个体户、待业多见。
二、孕次与流产
本组资料中。生育过孩子10例，未生育过孩子4
例。怀孕次数分布为怀孕1次1例，怀孕2次3例，怀
孕3次4例，怀孕4次3例，大于怀孕5次1例，怀孕
次数不清2例。流产次数分布为流产0次1例，流产1
例．流产次数不清3例。死者以生育过、怀孕2—4次、
流产2—4次为主。
三、输卵管 妊娠危险因素
本组资料中。危险因素为宫内安环5例。不育症4
例(输卵管炎3例，盆腔炎1例)，输卵管结扎2例，不
明原因3例。死者以宫内安环、不育症多见。
四、发生的地点及诊治情况
本组资料中，发生省级医院1例，市级医院2例，
县级医院2例。区级医院4例，个体诊所5例。以菌痢
感染休克治疗6例。以不完全性流产行清宫治疗3
例，诊断不明3例，2例诊断为早孕用药物流产。多以
区级医院及个体诊所以菌痢治疗居多。
五、病理检查及死因诊断
本组资料中。死者大体尸检发现均为腹腔大量出
血。且大体及镜下所见均符合失血性休克病理表现。
宫外孕发生在左侧5例。右侧9例。进一步检查输卵
管壶腹部破裂ll例．峡部3例。在卵巢管破裂处镜下
检查出绒毛结构为10例．同时在破裂处及腹腔积血
镜下检查出绒毛结构为3例。而只在腹腔积血镜下检
查出绒毛结构为1例(绒毛结构完全漂浮在腹腔积血
中)，其死因诊断均为失血性休克。
典型案例
【案例1】 某女，27岁。因腹痛、腹泻于某省级医
院门诊急诊就诊，诊断为中毒性菌痢。给予抗感染、抗
休克治疗，经过1天治疗，终因抢救无效死亡(既往从
未怀孕，患不育症，正与丈夫办离婚)。尸检发现右侧
输卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。
【案例2】某女，30岁。因停经50+天，到某个体
· 145 ·
诊所就诊。诊断为宫内早孕，给予口服药物流产，后因
腹痛加剧．出现休克症状。转至上级医院抢救无效死
亡。尸检发现左侧输卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。
【案例3】某女，33岁。因下腹痛伴轻度腹泻，到
某个体诊所就诊 。给予口服抗菌痢药回家治疗，次
日死亡(安置宫内环)。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂
伴失血性休克死亡。
【案例4】 某女，28岁。因下腹部疼痛伴阴道少
量出血．到某县级医院诊断为不完全性流产，给予清
官处理。次日死亡。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂伴
失血性休克死亡。
讨论
在美国。宫外孕的发生率从1970年每1000孕妇
中4．5人增至1992年每1000孕妇中19．7人，但其死
亡率从1970年35．5／万下降至3．8人／万，下降率约90
％。70 80年代早期，由于患者对妊娠的早期症状的
认识不足．加之医生对其诊断治疗水平不高，不做辅
助检查或辅助检查手段不高。如hcg水平检测及超
声检查的精确度不高，直至发生宫外孕破裂才能确
诊，由此造成其死亡率较高。随后通过对育龄妇女早
期妊娠的教育。医生责任心的加强，特别是高灵敏的
放免hcg的测定以及阴道超声波的使用，能够做到
在宫外孕破裂前作出诊断，并相应采取了很小非创伤
性的外科治疗或非手术治疗，使其死亡率下降。 而
在中国虽然医疗水平大大提高．但本组资料仍有增加
趋势。1990—20__年输卵管妊娠破裂6例死亡。5年
后却增了8例。[41其宫外孕发生死亡特点与美国70
80年代相似，即主要是患者对早期妊娠的认识不足．
加之医生的责任心不强．以及医院的诊断设备简陋．
也与其死亡多发生在个体诊所和基层医院单位相符．
因此。急需加强个体诊所和基层医院的管理以及医生
的培训。
anderson等【5】于20__年报告268例与妊娠相关
的死亡病例中。16例(6．0％)为输卵管妊娠破裂。其年
龄分布为14—36岁，平均年龄为27岁。其中13例为
黑人，3例为白人。妊娠1次1例，妊娠2次为5例．妊
娠4次2例，妊娠6次为1例，妊娠次数不清7例。流
产为1次1例，流产2次3次的2例。未流产过的5
例，流产次数不清的8例。经统计发现宫外孕与年龄、
妊娠与流产次数无明显关系。异位妊娠和种族似乎有
明显关系，黑人明显高于白人18倍，提示可能与经济
收入、文化程度等因素有关。本组资料与上述报告不
同之处是年龄偏高及流产的次数较高。相同之处为多
发生于经济收入低、文化程度低得人群。表明我国妇
· 146 ·
女尽管同居发生较晚，但自我保护能力差，可能与经
济收入、文化程度有关。
saxon等[61于1997年统计234例宫外孕破裂病
历危险因素发现，宫外孕破裂以前患过宫外孕占l8．7
％ ，盆腔炎占l2．2％ ，宫内环占13．1％ ，输卵管结扎
6．6％ ，输卵管手术占6．7％，不育症占2．7％，其他因
素占43．2％(其他因素如多个，年龄小，吸
烟，阴道反复冲洗等)。而在宫外孕破裂死亡中，输卵
管妊娠破裂多发生于输卵管妊娠治疗后再次妊娠破
裂。本组资料则以宫内安环及不育症为主，两组资料
说明美国输卵管妊娠一般可能早期治疗，而我国则显
示孕妇常认为自己不可能怀孕从而忽略了输卵管妊
娠破裂的存在。
pisarka等【7】于1997年报告输卵管妊娠破裂最常
见的部分是壶腹部、峡部、伞部，而间质部甚少。其症
状和体征为下腹隐痛、阴道出血、停经、下腹部包块
等，阴道后穹隆穿刺可发现凝血。破裂一般发生在月
经期后6—12周，尸检主要发现腹腔积血，破裂处大
体或镜下可发现绒毛结构。本组资料的病理发现与上
述报告相同，但值得注意的是输卵管妊娠破裂时，绒
毛可以完全脱落破裂处而存在于腹腔积血中，因此解
剖时应注意测量积血时是否有漂浮的绒毛，切忌没有
检查积血中是否有绒毛就把积血全部清除掉。至于患
者出现症状到死亡所经历的时间与输卵管妊娠破裂
部位的关系，有待于进一步积累资料研究。
ansbacher等[81对1975—1984年期间2l例宫外
孕的破裂死亡的医疗案例进行评价时发现．85．7％死
亡与患者在医疗方面重视及医生对其检查诊断的时
间过长从而丧失最佳的抢救时机有关。其中医生过多
的临床实验室检查导致治疗延误为l5例，3例宫外妊
娠没有得到医疗方面告知注意死在家中，余下3例因
医生没有在数小时内到达而死于家中。l2例死于医
院，提示若能早期诊断及时输血或剖腹探查，大多数
患者不会死亡。anderson等151 20__年对l6例宫外孕
的医疗行为进行评价时发现有5例控告医院方。其中
3例误诊为“流感”、“中毒性休克”及“正常”，与医院诊
治不当有关。另2例中认为与医疗行为无关，其中1
例2天前在医院因“感冒”看病，没有告诉医生怀孕
史，死后尸检发现宫外孕，1例自知为“宫内孕”，急性
法律与医学杂志20__年第l3卷(第2期)
发作腹痛、阴道出血，她的就诊医生被告知后在急诊
室等1小时，而患者后来自己 到其他医院治疗死亡，
尸检中发现宫外孕。本组资料大多数患者因上环、结
扎及患不育症等因素，自认为不可能怀孕。而医院特
别是个体诊所及基层医院询问病史不详，不做进一步
检查．把输卵管妊娠破裂伴失血性休克误认为是“中
毒性休克菌痢”治疗，如案例1，3，而小部分怀孕认为
是宫内孕，并不做b超检查，给予人工流产或药物流
产，如案例2，4，上述不良医院行为导致患者丧失正确
诊断、治疗的机会而死亡。
本组资料研究分析表明，医院对患者的不适当诊
治如误诊为“菌痢”、“宫内妊娠”、“流感”等是导致医
源性输卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素
质、自我保护意识及接诊医院医务人员的医疗水平等
因素，造成此类死亡时有发生且逐渐增加的趋势。为
了避免上述死亡发生，应加强育龄期妇女关于妊娠早
期症状体征及相关知识的宣传教育，积极进行早期妊
娠护理。育龄妇女还应注意月经周期，出现停经、出现
腹部不适症状应到医院做检查。医生除详细询问病人
月经史外，必要时做hcg及b超检查，或出现下腹隐
痛伴失血性休克早期症状时，应做阴道后穹隆穿刺以
便对输卵管妊娠破裂做出正确诊断、早期治疗。
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(收稿：20__—10—20；修回：20__—01—16)