治疗产后发热应当重视湿邪
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摘要：产后发热是产科产科常见病，随着时代的发展，产后发热出现了新的病机，湿热逐渐受到了重视，作者在临床工作中发现湿热病机左诊治产后发热的重要地位，并且治疗方法重点以化湿、祛湿为主，疗效显著。
产后发热，主要是产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，或发热恶寒，或乍寒乍热，并伴有其他症状者，如疼痛、恶露异常、恶心、呕吐等[1]。西医称为"产褥热"，类似于产褥感染。西医认为引起产褥热的主要原因为各种细菌、支原体、衣原体引发的产褥感染，主要有外源性和内源性两个感染途径。外界病原菌进入产道引起感染，称为外源性感染。若产妇机体抵抗力和免疫力下降时，导致寄生于正常孕妇生殖道的病原体数量、毒力增加时引发的感染，称为"内源性感染"。一部分产后发热的产妇随着产后体质恢复，发热多在3～5 d消退，还有部分产妇经过抗感染治疗、配合物理降温等措施均能够及时治愈。但还有一部分患者抗生素抗感染疗效不理想，病程迁延，甚至提高抗生素级别也不能及时控制发热，因此结合中医中药治疗是不错的选择。我们在临床过程中主要观察了一些病程较长的产后发热患者的中西医结合治疗，通过以化湿、祛湿、利湿为基础治疗方法加减灵活运用中医中药口服，取得了比较满意的效果。
1产后发热的中医理论基础
中医认识到产后发热主要有如下病理变化过程，产后失血、夺气、劳倦、久坐久卧、调护失当等原因，导致气血双亏、中气下陷、恶露不行、瘀血内阻、卫外不固、肝郁气滞、情志失调、饮食积滞，最终出现外感、内伤、食积、邪毒侵袭机体，而出现发热。正邪交争，阳气盛则发热，邪气盛则畏寒。所以产后发热的病机相对比较复杂，但总体上以产后多虚，夹淤夹积滞为主。历代医家多以产后虚实夹杂、气虚外感、血虚发热、邪毒内侵立论，治疗时多采用攻补兼施的方法治疗。治疗的经方验方有如下几首：五味消毒饮、生化汤、参苏饮、小柴胡汤、大黄牡丹皮汤、解毒活血汤、白虎汤等方加减治疗。
近些年来临床医师都在进行产后发热的临床观察，如申霞提出甘温除热法、祛风散寒法、清热解毒法、导滞逐痕法、清热疏肝、通乳消肿法、活血祛痕法、滋阴养血法、泄热通腑法、消导食滞法[2]等九种方法治疗；陈淑萍以病因分类提出感染邪毒发热、外感发热、气虚发热、血虚发热、阴虚发热、血瘀发热、伤食发热[3]等七种发热类型，分别给予辨证施治；苏晓华、傅正英等又指出产后发热伴下利清谷"烦渴"恶热，脉微细者，是表热里寒证，属少阴危证，治疗当用四逆汤治疗方案[4]。但总体上还是在历代妇科医家诊治的基础上进行，理论及临床观察未有新的发挥。也有部分临床医师提到了在临床治疗过程中重视湿热邪气的观察研究。如张长花对三仁汤治疗湿热型产后发热36 例的观察[5]。
产后发热在临床中较为常见，即使没有感染征兆，也常见高热不退，虽用抗生素但疗效欠佳。中医学认为，产后发热病因较复杂，多与外感、瘀、虚等有关。笔者在临床中研究发现，湿热型产后发热较为常见，已引起越来越多医务工作者关注。由于生活水平提高和优生优育观念的普及，孕妇妊娠期营养丰富，摄入大量高热量饮食，过剩的营养在体内转化湿热。生产过程中又耗伤气血，引起产后气血暂时不足，气化能力减低，使体内湿热郁而发热。康志媛也提出用甘露消毒丹加减湿结洁型产后发热[6]。
湿热证的常见临床表现有：发热、身热不扬，头痛而重、身重而痛，口苦，胸痞，尿黄而短，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。笔者在临床诊治过程中发现湿邪过盛是近年来产后发热的主要原因之一。在诊治过的37例产后发热患者中有21例不同程度的湿热型发热有如下典型症状：体胖身重、湿热多汗、热势轻重不一、午后热甚、反复发作、脘腹痞满、舌胖苔腻、脉象滑利等湿邪过盛的症状出现。追溯病史及查体，都有素体肥胖多湿、贪凉饮冷、伤暑伤湿等病因存在。
2产褥期湿邪伤及身体原因
2.1素体肥胖 孕产妇多有肥胖者，胖人易生湿。肥胖之人本属气虚痰湿之体，气虚则运化不利，水谷精微留而不行，聚液成湿，华盛痰液，或成为伏邪遇到外感内伤则变化为湿热邪气而出现湿热证侯，或者阻遏气机，损伤正气，拥塞不行，郁而化热，成为湿热发病。此因总归内因，往往内外邪气相互引动而发病。加之孕产妇营养过剩，偏嗜香辣甜腻食品，更易助湿生痰，形成湿热之体。此类产妇多见身体困重无力、全身虚浮等症。
2.2感冒湿邪 感冒湿邪可见于暑月孕产，湿邪横行，门窗紧闭，通风不良，湿热邪气聚集室内而不散，久居湿处，被受湿邪出现身重、脘痞等湿邪症状；又有洗浴频繁，或是冷水侵及肌肤，或是湿热水汽弥漫周身，则湿邪更不易除去，如遇风、暑、热等邪气则迅速发病，湿邪为首，其他邪气扶气而来，而至病情缠绵不愈、午后热甚、肌肤潮湿。
2.3脾胃损伤 素体脾胃虚弱，内湿过重，或者饮食调护不当伤及脾胃，则脾胃运化水湿的能力降低，产生内生湿邪。孕产妇的饮食结构不合理，过于清淡，饮华不足，使得脏腑得不到五谷精华的滋养，那么脾、肺、肾功能减弱，对于津液的输布、排泄机能减退，随之三焦、膀胱、小肠的气化功能也降低，那么水湿内廷就是必然了。当营养过剩时，首先是运化不及，伤及脾胃而生湿，其次是来不及输布周身而停于脾胃成为湿邪之要因。孕产妇的饮食调理非常关键，也是预防产后发热的一个关键。可见产妇面色微黄虚浮，少气乏力、午后热甚。
2.4护理不当 产后损伤气血，加之卧床少气懒言，活动量少，经脉不通，气血津液巡行异常，容易淤滞生湿生瘀。气为津之帅，津液也是气所依附的物质，故气损及津液，津液不行更加重乐气的淤滞，所以久卧伤气损脾，生湿是早晚的问题。此类产妇可见气虚乏力、热不定时、周身疼痛。
2.5药物的使用不当 产后经常会有药物的治疗，特别是抗生素的使用，打乱了孕产妇的免疫机制。关于抗生素中医的认识不再过多的描述，很多产后发热的患者都是在使用了抗生素2～3 d后出现了身热不扬、多汗、脘痞、舌苔厚腻等症状。因此必须重视抗生素药物引起的热型研究。
3治疗
根据上述几种病因病机，笔者在临床上经常采用三仁汤为主方治疗产后发热取得了满意的疗效。三仁汤出自《温病条辨》，主治湿温初起、湿重于热的病证，具有宣畅气机、清热利湿之功。三仁汤加减方中杏仁苦辛，轻开上焦肺气，肺主一身之气，气化则湿化；白豆蔻仁芳香苦辛，行气化湿，以利中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热，利湿不伤阳，以利下焦；三焦同治，气行则湿化。不用滑石意在矿石制品或是寒凉、或是重镇易伤脾胃。竹叶清心利小便，使湿热从小便而出。半夏、厚朴辛开行气、开肺脾以利水道。热毒加蒲公英、鱼腥草、二花等；中焦气虚用生黄芪、当归、柴胡、升麻、党参益气养血，促进产妇的气血恢复，并益气以行气化湿；兼有虚烦不眠、恶风汗出者，用白芍、桂枝调和营卫；使用抗生素的产后发热患者出现往来寒热、阴虚盗汗，加青蒿鳖甲汤。
根据笔者的观察，产后发热的预防重点在于自我调护。保持良好的心态待产宝宝，调理好脾胃、养好气血，做到未病先防，就可以减少产后病的发作了。
参考文献：
[1]刘敏如.中医妇科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007.
[2]申霞.产后发热的辨治九法[J].内蒙古中医药，2006：19.
[3]陈淑萍.产后发热辨证治疗体会[J].光明中医，2012，12（9）：1883.
[4]苏晓华，傅正英.产后发热的辨证论治[J].天津中医药，2011，28（5）：405.
[5]张长花.三仁汤加减治疗湿热型产后发热36例临床观[J].河北中医，2009，31（2）：233-249.
[6]康志媛.产后发热58例辨治体会[J].中国中医急症，2007，16（5）：619-620.