超远端交锁髓内钉固定与经皮微创钢板内固定治疗胫骨远端干骺端骨折疗效比较
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[摘 要] 目的：观察胫骨远端干骺端骨折采用超远端交锁髓内钉固定与经皮微创钢板内固定疗效。方法：以我院收治的38例胫骨骨折患者为研究对象，按照超远端交锁髓内钉固定与钢板内固定两种手术方式的不同，分为观察组与对照组，观察组20例。对照组18例。观察组给予超远端交锁髓内钉内固定术，对照组给予经皮微创钢板内固定术，比较两组术中指标，术后评分及并发症。结果：观察组术中出血、手术时间均少于对照组，踝关节评分高于对照组，组间差异具有统计学意义。观察组总有效比例、透视次数、骨折愈合时间、踝关节最大背伸度与对照组相比异无统计学意义。术后随访时间均在1年以上，观察组见成角畸形愈合2例，对照组见局部软组织并发症2例，感染者经对症治疗后恢复良好。结论：超远端交锁髓内钉治疗胫骨远端干骺端骨折具有创伤小、固定可靠、疗效佳优点。
[关键词] 超远端交锁髓内钉；内固定；胫骨远端干骺端骨折；疗效
中图分类号：R 683.42 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-098-02
胫骨远端干骺端骨折是指那些骨折线距离胫距关节面 4cm 以内的骨折[1]。胫骨远端血供主要有两个来源。胫骨皮质的外 1/10 至 1/3 血供源于胫骨前后动脉分支分布于胫骨内侧皮质骨膜的血管网，而胫骨皮质内 2/3 血供则源于胫后动脉分支形成的骨内营养动脉。在多段骨折情况下，骨内血供可能受损而仅靠骨外维持血供。因此在行内固定手术时，如果过多剥离骨膜就有可能损伤残留血供，导致包括骨坏死等在内的并发症[2]。临床治疗胫骨下端骨折方式较多，包括石膏外固定、外固定支架、钢板、经皮微创钢板内固定等，我院采用超远端髓内钉内固定术，疗效较好，减少了感染、骨不连、骨折愈合缓慢等并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年9月～2013年9月我院收治胫骨远端干骺端骨折患者资料，开放性骨折12例，闭合性骨折26例，共38例。所有患者均满足以下标准[2]：①骨折线与远端关节面距离≤5cm（包括关节内骨折）；②骨折类型为Gustilo-AndersonⅠ型开放性骨折以及闭合性骨折；③胫骨远端关节外或内骨折且矢或冠状面方向固定骨折。骨折按照AO/OTA分型[3]：43-A1型28例，43-A2型2例，43-A3型8例。按照手术内固定方式，分为观察组20例，对照组18例，观察组以交锁髓内钉内固定，对照组以微创钢板内固定。
1.2 手术方法
所有患者完善入院后相关检查，明确诊断后，给予患者对症治疗。开放性骨折患者常规给予清创缝合术，待伤口愈合再行手术治疗，术前1h静脉滴注抗生素预防感染，所有患者给予硬膜外持续麻醉。
观察组：患者取仰卧位，患肢大腿采用气囊止血，伤肢屈髋 70 ～ 90°，膝关节屈曲90°，胫骨结节向内偏离5～10mm，使用开孔器开孔，C型臂透视机下确认开孔器是否位于髓腔中央，髓腔宽患者可直接近端扩髓。主钉置入髓腔内，至胫骨远端关节面软骨下。C型臂透视下复位远端骨折块，满意后将远端锁钉置入。若出现侧方移位或是残留成角，则主钉需要退至骨折线端，使用斯氏针在移位侧进行阻挡[4]，利用胫骨抽向牵引将主钉置入，确保复位后维持牵引，最后将3枚锁钉植入远端即可。
对照组：取患肢内踝行2.5cm弧形切口，将深筋膜切开，建立潜行通道，将预置钢板通过通道置入胫骨内侧，根据钢板近端位置再行一长为2.5cm切口，经牵引复位后进行临时固定，C型臂透视机下确认复位满意，取6枚螺钉对钢板远端与近端进行固定即可。
术后使用弹力绷带对术区进行加压包扎，静脉滴注抗生素3d左右，鼓励患者进行早期肌肉或关节活动。根据患者术后随访时骨折愈合情况进行患肢负重锻炼，待骨折完全愈合后，可进行完全负重活动。
1.3 观察指标
采用Johner-Wruhs评分[5]系统进行疗效比较，总有效率为优、良合计。记录术中指标（手术用时、出血总量、透视次数）、远期指标（踝关节最大背伸度、踝关节成角、骨折愈合时间）及术后并发症。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件处理数据，采用重复测量数据方差分析进行组内前后比较，计量资料t检验，计数资料χ2检验，P
2 结果
2.1 术中情况比较
观察组术中出血量（111.5±17.9）mL、手术时间（76.2±11.6）min，明显少于对照组（172.4±22.9）mL出血量、91.5±16.4min手术时间，两组患者透视次数上无显著差异，详见表1。
2.2 两组患者手术后情况比较
两组患者骨折愈合平均时间、踝关节最大背伸度无显著差异，观察组踝关节评分（0.88±0.07）分，高于对照组（0.81±0.06）分，详见表2。
2.3 两组患者手术疗效比较
观察组术后恢复优12例，良6例，可2例；对照组优6例，良8例，可2例，差2例；观察组总有效率90.0%显著高于对照组77.8%，详见表3。
2.4 并发症
所有患者术后均随访1年以上，交所髓内钉固定组发生成角畸形愈合2例，畸形情况如图1所示，对患者活动影响较小，故未处理。钢板内固定组2例患者出现局部软组织感染，经积极抗感染后痊愈。
3 结论
带锁髓内钉是中央型内夹板式固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少。其手术操作远离骨折端，采用闭合复位，对骨及周围软组织影响小，属骨折治疗的微创技术，对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性[6]。同时，该愈合是二期愈合，拔钉后较少引起再骨折。
经皮钢板固定技术理念就是保护骨膜，避免直接在骨折断端操作，采取“开放”的闭合复位方法以免直接暴露骨折部位和医源性血供损伤，使骨折的愈合有更好的生物学环境。
交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折更容易控制骨折轴线力线、抗旋转、术中出血量少等特点。两种手术方式都是微创固定治疗，Duncan等 [8]认为局部软组织供血条件差或是多段胫骨骨折选取髓内钉治疗更为合适，本研究结果与之相符。交锁髓内钉治疗胫骨远端干骺端骨折相比经皮钢板治疗可减少术中出血量，减少手术时间，尽快对骨折处血液供应进行修复，提高患者踝关节评分，且手术疗效佳，术后不良反应较少，临床上可根据骨折部位的不同，采取不同的治疗方式。
参 考 文 献
[1] 柯贤明，施斌锋，张敦良，等.专家型胫骨髓内钉结合阻挡钉技术治疗胫骨远端干骺端骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（11）：1045-1046.
[2] 朱恒杰，徐凤琴，周铮，等.交锁髓内钉加阻挡钉治疗近干骺端下肢长骨骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（11）：1031-1033.
[3] 张道坤，王鸥，毕雷鸣，等.交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折45例体会[J].实用骨科杂志，2013，19（7）：662-663.
[4] 黄建华，林健，吴小峰，等.超远端胫骨髓内钉治疗胫骨远端干骺端骨折疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（1）：38-42.
[5] 刘昕，邓志强.锁定加压钢板治疗大龄儿童桡骨干骺端骨折[C].//中华中医药学会骨伤科分会2012年学术年会论文集.2012：485-487.
[6] Muller ME，ed.Manual of internal fixation.3rd ed.Berlin Scpringer Verlag，1991，16--18
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[8] Duncan E. T. Shepherd，Alan J. Johnstone.HOW EXTREME LOCKING OF INTRAMEDULLARY NAILS AFFECTS THE OVERALL BIOMECHANICS OF INTRAMEDULLARY NAIL SYSTEMS[C].//7th Biennial ASME Conference on Engineering Systems Design and Analysis （ESDA 2004）.2004：501-508.