对中心静脉导管相关性血流感染57例分析

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中心静脉穿刺置管术(CVC)不但能保证了药物治疗的通道畅顺,同时能作为血流动力监测的手段及肠外营养支持的途径,在危重病人的救治中发挥了重要的作用,使用越来越广泛,已成为危重病人的常规诊疗手段之一;导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)是中心静脉置管最常见的严重并发症之一,美国疾病控制

中心报道,美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日,感染患者中平均死亡率为12%~25%[1];国内同俏静、罗明春等报道CRBSI在ICU中的发生率约为5.2~7.2/1000置管日[2-3];在ICU院内感染中位居第三位[4],CRBSI的发生,不仅增加了病人的痛苦,延长了住院时间,增加了医疗费用,同时可能感染漫延引起心内膜炎、骨髓炎等严重并发症,甚至增加患者的死亡率,对于预防CRBSI的发生,正逐渐得到重视。本文总结我院自2009年1月至2012年6月于我院施行的中心静脉置管术并发生血流相关性感染57例临床资料,分析其发生的危险因素。

一、材料与方法

1.1入选病例 入住我院且于我院完成初次中心静脉穿刺置管术、并于我院住院期间内发生导管相关血流相关性感染病例,剔除带管入住我院、入院前7d内曾行穿刺置管术病例、入院前诊断为\"疑似血流感染\"病例。

1.2诊断标准 依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》,高度怀疑为CRBSI时,作以拔管为基础的定量培养技术作为诊断指标。

二、结果

危险因素与CRBSI汇总 备注:阳性表示符合CRBSI

三、 讨论

患者年龄、性别、体质及基础性疾病等被证实为CRBSI的危险性因素,已得到同业广泛认同,但作为客观性因素,难以在医疗活动中作出改变,本文旨在探讨可控性危险因素,以利施行操作及护理中加以注意,减少CRBSI的发生率。

3.1导管类型与CRBSI的关系 导管腔数是否为CRBSI的影响因素,目前仍存在争议,较多报道认为多腔管更易于导致CRBSI的发生,因为与单腔管相比,多腔导管腔内面积的扩大以及频繁的护理操作增加了致病菌定植和接头污染的概率,本组资料显示两者无显着性差异,同组资料显示更多地使用三通管接头会显着性地增加CRBSI的风险,提示如果为避免多腔管所致风险而选择单腔导管,同时使用三通接头,可能会得不偿失,三通管的频繁操作及防避污染风险远较导管肝素帽的风险高,作者认为,单腔管与多腔管的选择,应以对患者治疗需要

预评估为准。

3.2 置管部位与CRBSI的关系 本组资料显示CVC选择锁骨下静脉风险较颈静脉及股静脉低,而后两者无显着差异性,考虑与其解剖位置相关。危重患者较多地出现呕吐、需停留胃管、气管插管或气管切开,口腔分泌物及气管切口分泌物与颈静脉相近,易污染导管;同理,股静脉与会阴相近,导管易受尿液及及粪便等分泌物污染而产生感染。

3.3 留置导管时间与CRBSI的关系 范书山等认为,CVC留置时间的延长,CRBSI的发生率显着增加[5],本组资料支持此观点,CVC停留7d以上时,CRBSI的发生率明显升高,这可能与CVC停留一段时间后,导管与周围软组织间渐形成一条有疏松间隙的纤维蛋白鞘,致使局部防御感染能力下降,如果穿刺操作时局部消毒不严格、导管护理不规范、观察不仔细、未能在必要时果断拔除导管,细菌将从纤维鞘间隙迁移、定殖于管周并不断繁殖,释放入血流中。

3.4 输注肠外营养液与CRBSI的关系 危重患者处于高消耗状态,肠外营养支持作为必要治疗手段之一,在不断得到推广应用的同时,还必须认识到,高渗性营养液是细菌生长的良好培养基,且其连续输注时间长,配制过程、输注过程一旦造成污染,将会引起菌血症和真菌感染,导管腔内将会细菌生长繁殖,增加CRBSI的风险,本组资料中,有否进行肠外营养支持,CRBSI的发生率差异统计有显着性。

综上所述,从本组资料分析中提示,根据患者情况优选不易受污染部位作为CVC的最佳穿刺点,合理选择导管类型、最大限度减少接头操作,导管护理规范,尤其对于需要作肠外营养支持患者,必须严格执行无菌操作及肠外营养液输注规范,病情稳定后尽量缩短CVC留置时间等,是降低CRBSI的风险所必需的。

参考文献

[1] Tilton D.Central venous access device infection in Critical Care Unit[J].Crit Care Nurs,2006,29(2):117~122.

[2] 同俏静,庄一渝,王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理学杂志,2008,43(2):177-179.

[3] 罗明春.ICU血管内导管相关性血流感染高危因素分析及预防[J].现代医药卫生,2008,24(21):3188-3190.

[4] Krzwda EA,Andris DA,Edmiston CE.Catheter infections:Diagnosis,etiology,treatment ,and prevention[J].Nutrition in文秘站: Clinical Practice,1999,14:178-190.

[5] 范书山,吕昭举,赵守国.全胃肠外营养中心静脉导管感染危险因素Logistic回归分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(1):29-32.