下颌磨牙正畸治疗
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本文作者：张敏 张立亚 刘佳 单位：云南省第一人民医院口腔矫形科 昆明医学院附属口腔医院
下颌第二磨牙缺失常常由于缺乏远中基牙，影响其修复效果，利用第三磨牙作为基牙甚至取代拔除的磨牙是比较理想的修复方法。此外，第一磨牙缺失在临床也常见，如患者有第三磨牙，用第二、三磨牙代替第一、二磨牙就可避免用义齿修复，有利于整体口腔健康。但下颌第三磨牙的萌出异常较为常见，其中以近中阻生居多［1］。因此竖直近中倾倒的第三磨牙是临床常见问题。本文作者采用片段弓开大曲对近中倾倒的下颌第三磨牙进行竖直，取得了较好的临床效果。
1材料和方法
1．1病例选择本文报告12例病例均是云南省第一人民医院口腔矫形科门诊患者，共12颗近中倾倒的下颌第三磨牙。男女比例为1∶3，身体健康，口腔卫生良好。选择标准:①年龄范围20～30岁;②下颌第一或第二磨牙严重龋损，残根或残冠;③第三磨牙存在并且牙体大小形态正常，牙根发育正常，未见根吸收、粘连及阴影，无松动，牙体近中倾斜阻生，水平位置较底，牙冠暴露不完全，无法粘带环或颊面管;④存在对牙，矫治成功后能有良好咬合关系，有足够的间隙容纳第三磨牙。排除标准:①年龄小于20岁;牙胚尚有骨质覆盖，牙根尚未形成;②牙列重度拥挤或前突并要求全口矫治患者，拔除磨牙的间隙主要用于排齐或内收牙列;③磨牙近中水平阻生，且位置较高;④第三磨牙为过小牙或畸形牙。
1．2方法
1．2．1资料收集所有病例分别在矫治前后常规收集数据，包括模型、全景片和头颅侧位定位片，进行头影测量和模型分析。治疗前预测第三磨牙可以占用的间隙，评估牙体和牙周状况。确定治疗计划。
1．2．2矫治过程根据患者要求决定是否进行全口常规固定矫治。如为拔除第二磨牙的、间隙足够且只要求竖直第三磨牙的患者，可直接从尖牙至磨牙粘接托槽。采用0．43mm×0．56mm的不锈钢方丝弯制片段弓。片段弓分为2部分，近中段为随形弓，可直接结扎入槽;远中段为一个带圈垂直开大曲，曲高比下颌磨牙宽度略小，曲的远中端弯折4mm左右的弓丝与开大曲垂直，这是主要的施力部分。带圈垂直开大曲水平位于第一磨牙远中。片段弓的近中端延伸至同侧尖牙近中(图1)，调整整体弓丝，使片段弓安放在口内时带圈垂直开大曲位于第三磨牙和前一个磨牙之间的间隙中，宽度不超出下颌磨牙宽度(不易刺激舌体)，高度低于平面(不影响咬合)(图2)。将带圈垂直开大曲打开，片段弓与托槽结扎固定，带圈垂直开大曲远中弓丝末端抵在第三磨牙面的远中窝沟中。片段弓会对第三磨牙远中端产生一个持续柔和的推力，使第三磨牙远中端发生向后下方旋转，近中端向面升高，牙轴竖直。如患者需要做全口矫治，则先进行常规矫治，整平排齐。如是拔除第一磨牙的患者，在排齐阶段将第二磨牙向近中牵拉移位，扩大牙弓末端间隙，有利于第三磨牙的调整。然后再弯制片段弓。打开带圈垂直开大曲，将片段弓水平段放在主弓丝外侧，扎紧。再将开大曲末端抵紧在第三磨牙面远中窝，在此位置施加远中推力。
1．2．3下颌第三磨牙位置变化分析(图3)X轴:以下颌平面(Go-Gn)为基准平面，记录下颌第三磨牙在垂直方向的变化。Y轴:通过Go点做下颌平面的垂线，记录第三磨牙在水平方向的变化。α角:第三磨牙牙冠长轴与下颌平面的交角，表述下颌第三磨牙牙冠近中倾斜角度的变化。
2结果
矫治前后下颌第三磨牙移动距离与近中倾斜角的变化(表1)。12颗近中倾倒的第三磨牙均成功竖直，平均疗程为3个月。竖直后个别牙有早接触，经调后恢复正常。X线片显示与治疗前相比，未见第三磨牙根及牙槽骨吸收，松动度正常。
3典型病例
3．1病例1罗某，女，26岁。主诉:左侧下牙残根拔除后要求修复。现病史:患者1年前因龋病拔除7，随后以可摘义齿进行修复。因近期义齿下牙龈隆起而就诊。口内检查:7缺失，8破龈。X线片显示8牙胚呈水平位，高度接面(图4)。矫治过程:3－6粘接托槽，所有托槽连扎后再个别结扎，加强支抗，增大摩擦力。运用打开片段弓带圈垂直开大曲对8远中端加力。每月复诊1次，观察磨牙竖直情况(图5)。待牙冠完全萌出时已基本直立。8颊侧粘接颊面管，3－6连扎，用不锈钢方丝片段弓拉磨牙向近中，关闭间隙(图6)。在6远中做后倾弯，防止8近中倾倒。结果:8占据7位置，其余牙排列未改变(图7)。3．2病例2吕某，男，28岁。主诉:牙列不齐，要求矫治。口内检查:上下牙列拥挤。6残根，6残冠。下颌双侧均有第三磨牙，但8近中倾倒(图8)。矫治过程:拔除66及44，全口粘接固定矫治器，排齐下牙列。弯制片段弓放置在主弓丝外侧，结扎紧。打开带圈垂直开大曲，将开大曲末端顶在第三磨牙远中窝。每月复诊1次，等磨牙竖直后粘接带环，将其纳入牙列，常规矫治。结果:第二、三磨牙前移至第一、二磨牙位置(图9)。3讨论3．1下颌第三磨牙与磨牙缺失修复下颌磨牙缺失是临床常见的口腔问题，通常的治疗方法是进行义齿修复，虽然能恢复部分咀嚼功能，但不可避免对基牙和牙周组织造成损伤，特别是修复第二磨牙时，由于是单端修复，对基牙损伤较大。如果通过正畸技术利用第三磨牙占据缺失磨牙间隙，则最接近口腔的自然状况。下颌第三磨牙以近中阻生居多，要利用其做基牙进行修复，或者取代缺失磨牙，首先要对其进行竖直。倾倒磨牙难以直接运用水平弓丝矫治时，通常选用片段弓矫治。片段弓是将牙列进行分段矫治［2］。本文选择的病例需要竖直第三磨牙，片段弓可以利用数个牙作为支抗矫治单个牙，在矫治第三磨牙的同时尽量避免了支抗牙的移动。
3．2第三磨牙与正畸减数矫治由于人类咀嚼器官退化不平衡，骨量退化快于牙量，使颌骨不能容纳所有的牙齿，从而导致牙列拥挤。正畸治疗经常需要通过拔牙以减少牙量。通常考虑拔除第一前磨牙，因为它位于牙弓中段，便于用来解除前后段牙弓的拥挤。但Quinn等［3］发现拔除前磨牙会引起面中部的凹陷。而且磨牙发生龋损缺失的概率远高于前磨牙。在第一或第二磨牙严重病变，无法保留，同时确定第三磨牙存在且形态正常的情况下，可考虑拔除第一或第二磨牙，用第三磨牙取代。牙列减数使第三磨牙萌出的间隙增大，有利于其正常萌出到位。Ay等［4］发现拔除单侧第一磨牙的患者，拔牙侧第三磨牙的萌出间隙比未拔牙侧明显增加，而且牙长轴与平面的夹角有明显改善。Ca-vanaugh［5］观察了25名拔除第二磨牙的患者，发现所有患者的第三磨牙均正常萌出。但对于有些成年患者来说，第三磨牙根尖发育已完成，甚至已经呈倾倒状态萌出，自行迁移和改善倾倒角度的能力下降，还需要通过外力矫治才能把第三磨牙移动到位。
3．3近中倾倒磨牙的竖直为了竖直近中倾倒的磨牙，国内外很多学者尝试过不同的方法。李加志［6］先用辅弓推第三磨牙向后，再用竖直簧竖直。贝珉等［7］在阻生牙面粘接拉钩，同时从下颌可摘式垫基托中延伸出牵引钩，相互牵引从而竖直磨牙。Slodov等［8］也是在阻生牙面粘接拉钩，与焊接在近中邻牙带环上的拉钩相互牵引，从而竖直磨牙，但这可能引起支抗邻牙远中倾倒，阻碍矫治。Giancotti等［9］在倾倒磨牙远中植入种植钉，与阻生牙面粘接的拉钩进行弹性牵引，竖直磨牙。现在常用的磨牙竖直方法大多需要在矫治前就在阻生磨牙上粘接矫治附件。有的需要在磨牙颊面施力，在治疗初期就要粘接带环或颊面管，用T形曲或靴形曲加力。这类方法适用于近中倾斜度不大，牙冠基本萌出的病例。而且如果患者后牙区前庭沟浅，在颊面安放曲对软组织刺激较大。有的方法还需要在阻生牙面粘接拉钩，而只有面已部分破龈而出的阻生牙才能直接粘接面拉钩，否则就要在矫治前通过手术暴露阻生牙的颊面或面。手术暴露牙面的缺点在于，切除牙龈后立刻粘接附件或拉钩，由于术中出血，唾液容易集中在口腔后部等原因，会给粘接操作带来困难，影响粘接效果，治疗过程中拉钩受力时有可能脱落。牙龈生长速度较快，再次粘接有可能需要再次切龈。与传统的方法相比，用片段弓开大曲对第三磨牙进行竖直优势在于:①片段弓弓丝末端卡在第三磨牙面的远中窝沟中施力，无需粘接任何附件，有利于牙周健康;②可以尽早开始竖直，即便牙冠未破龈，只需刺破一个小口就可以;早期就可以充分利用其自身的萌出力;在牙冠远中受到远中推力的同时，磨牙自身有向近中的萌出力，形成力偶使牙体产生旋转［10］;③早期开始竖直优势还在于此时磨牙位置低，利于预防竖直后磨牙过长，形成早接触，干扰咬合;④适用于第三牙尚未萌出，位置较底、近中倾斜程度重，无法粘带环的病例;⑤特别适用于只要求直立牙弓末端近中倾倒磨牙，而不进行全口矫治的病例。可直接用随形片段独竖直磨牙，而不影响其余牙的咬合;由于只在下颌后牙区粘接托槽，对患者美观和口腔清洁影响较少。如支抗不足可加用舌弓;⑥如第三磨牙位置偏近中，后推磨牙可以尽量避免第三磨牙近中端向上移动时避免与邻牙发生接触。
4小结
片段弓开大曲可用于下颌第三磨牙尚未萌出，位置较低，近中倾斜程度重，没法粘带环的病例。特别适用于只要求竖直牙列末端前倾磨牙，而不进行全口矫治的病例。该方法操作简便，效果良好。