阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和脑卒中关系的研究进展
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睡眠呼吸暂停和脑卒中在患者中有相当高的并发率,osas可以在脑卒中之前、也可能在卒中后发生,二者之间互为因果,有着复杂的相互作用机制。因此,osas和脑卒中之间关系的了解,对于脑卒中的治疗和预防都有重要意义。
1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是脑卒中的独立危险因素
osas对于脑卒中是一个独立的危险因素,在睡眠时易发生缺血性脑卒中,osas患者脑卒中的危险度为3.75(95%ci,1.52～7.59),发生率是非osas患者的10.3倍(95%ci,3.5～30.1),osas导致中风发生、发展的可能机制是睡眠呼吸暂停时,频繁气道阻塞可以导致低氧血症、高碳酸血症、胸腔负压及反复的觉醒,从而引起交感激活、血流动力学、凝血系统异常及血管损伤[1]。tsukamoto等[2]研究发现,osas在呼吸暂停时能够增加活性蛋白-1(activator protein-1, ap-1)和缺氧诱导因子-1(hypoxia-inducible factor-1, hif-1)的转录活性,引起血管内皮生长因子(vessel endodermis growth factor,vegf)的表达,导致脑缺血后新生血管再生。而在呼吸暂停结束以后,会出现高通气、交感张力增加,儿茶酚胺和肾素-血管紧张素系统上调和一氧化氮合酶下调,活性氧可介导血管紧张素ⅱ的产生,在血管重塑中起关键作用。长期的反复缺氧、复氧导致血管平滑肌增生,而动脉中层平滑肌的增生、肥大,并向内膜移行,巨噬细胞吞噬氧化的低密度脂蛋白(ldl),形成了动脉粥样硬化的病理基础。另有研究表明[3]:动脉粥样硬化和睡眠呼吸暂停导致的低氧之间通过多种途径发生联系,这些途径包括活性氧族的直接损伤、减低了氧化亚氮的生物利用度、增加了内皮素-1和高半胱氨酸的浓度,并且增加了低密度脂蛋白的氧化和泡沫细胞的形成,这些均导致了内皮机能的异常,因此容易诱发脑卒中。研究还发现[4],睡眠呼吸暂停能促进炎症反应因子诱导炎症反应的进程,炎症因子包括黏附分子和细胞因子,睡眠呼吸暂停增加了黏附分子的浓度,如icam-1(intercellular adhesion molecule-1)、vcam-1(vascular cell ad-hesion molecule-1)、白介素-8和mcp-1(monocyte chemoat-tractant protein-1)等。在研究osas患者的心血管危险因素的炎性生物标记物c-反应蛋白和白介素-6等时发现,osas患者应用cpap治疗前,c-反应蛋白和白介素-6的浓度升高,治疗后降低,统计学差异具有显著性[5]。这个研究也支持睡眠呼吸暂停和脑卒中的密切相关性。
andreas等[6]对235例康复期的脑卒中患者应用psg、eeg和超声多普勒、复式成像等进行了研究,结果发现osas与动脉粥样硬化的进程有关,并且导致了颅外动脉病(extracranial arterial disease,ead)和周围动脉病(periphery arterial disease,pad)的高发生率。由于影响脑卒中的因素比较复杂,在调查研究中也应该注意其它原因对脑卒中的影响。kirkham等[7]报道,夜间低氧血症提示着将来的脑血管疾病,但是否睡眠障碍性呼吸和夜间低氧血症直接导致了夜间脑卒中的发生仍然不明确,因为其它的因素可以干扰睡眠障碍性呼吸和脑卒中之间的联系,由于诸多影响因素的存在,需要临床医生正确的诊断,找出真正的致病原因,加以纠正。
2 脑卒中增加阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率
osas在脑卒中患者中是非常普遍的,有的是在脑卒中之前就存在,但另外一些是在脑卒中之后发生的。脑卒中患者与年龄、体重指数配对的健康组比较,其osas患病率分别为71%～91%,最低氧饱和度分别为85%～91%。在这些脑卒中患者的4年随访中,死亡率为21%,所有死亡者均患有os-as。neau等[8]研究发现,在急性脑卒中患者中发生osas(ahi 10)的概率为70%～90%。而noradina等[9]对28例急性缺血性脑卒中患者进行了对照研究,结果发现,在3个月后的缺血性脑卒中患者中,ahi≥5的患者占92.8%,ahi≥10的患者占75.2%,ahi≥15的患者为44.5%,ahi≥20的患者占37.7%;另外还发现,糖尿病和吸烟史是急性缺血性脑卒中患者发生睡眠呼吸紊乱的重要危险因素。而且脑卒中后osas的发生率也存在性别差异,通过临床调查发现,男性和女性脑卒中患者的osas患病率分别为77%和64%,而无卒中者的osas患病率分别为23%和14%。dominique等[10]调查发现急性脑卒中后osas的发生率〔呼吸暂停指数(ahi)5〕大约44%～95%,远高于正常。脑卒中增加osas的发生率的可能原因是脑卒中后大脑缺血、缺氧。另有研究发现急性脑卒中和tia患者中发生osas的比例高达69%～95%[5],但mcardle等[11]对86例tia患者的病历进行对照研究,结果发现,tia和睡眠呼吸暂停之间并没有发现很密切的联系,具体原因还有待进一步研究。不同部位脑卒中产生睡眠障碍的差异,在这方面的研究还比较少。
autret等[12]通过病例回顾和动物模型发现:脑卒中后患者睡眠紊乱的发生率很高,而且因梗死部位而异,中位间脑两侧梗死容易诱发觉醒状态和无快速眼动睡眠相,中央脑桥梗死易产生快速眼动睡眠和无快速动眼睡眠相,而延髓梗死易导致睡眠呼吸暂停。也有研究发现大脑白质病变的老年患者有高的和更加严重的osas的发生率,但在年轻人中没有差异[13]。脑卒中患者发生呼吸暂停对于脑卒中是一个不利的并发症,因为可以导致早期的神经功能恶化,产生精神病性症状、抑郁状态、认知损伤,导致长期的住院和康复困难等。
许多脑卒中在睡眠中发生,但少有人把它和osas相联系,因此至今未引起国内人们的广泛关注。osas是心脑血管疾病的基础和独立危险因素,osas促发心脏血管事件的潜在机制是多因素的,如导致高血压、动脉粥样硬化、血液的高凝固性、大脑的循环障碍以及多种心率失常等。早期发现和纠正睡眠呼吸紊乱,能预防高血压及上述一系列并发症的出现,从而减少脑卒中的发生。
参 考 文 献
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