贲门癌介入治疗现状

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贲门癌是我国北方地区最常见的恶性肿瘤之一[1],发病数量逐年增多[2]。贲门癌发病隐蔽,分化程度低,侵袭性强,浸润范围广泛,早期发现比较困难,术后5年生存率一般在20%左右(13.8%~22.7%)[3],对人类健康威胁很大。近年来,虽然手术技术和术后处理水平有明显提高,但贲门癌的5年生存率却没有明显的变化,相当多的患者一旦确认已属晚期,失去外科手术机会。因此,贲门癌的综合治疗显得尤为重要,其中介入治疗因其微创、高效的优点在贲门癌的综合治疗中占据了重要的地位,现综述如下。

1 经动脉介入灌注化疗栓塞

1.1 单纯化疗药物灌注栓塞 贲门癌侵犯胃底,在贲门及胃底部形成软组织肿块,肿瘤浸润、生长过程中肿瘤血管不断新生,血供不断增加,供血动脉增粗,主要以胃左动脉供血[4,5]。所以胃左动脉插管造影可显示肿瘤血管,对肿瘤主要的供血动脉进行碘油药物乳剂或明胶海绵栓塞,可阻断肿瘤的血供,进一步使肿瘤坏死。因正常胃、食管由于有其他分支的供血而不会产生坏死、穿孔。文献报道也证实了胃左动脉的碘油药物乳剂栓塞的安全性[6,7]。实验证明,胃动脉内直接灌注化疗药物,与全身静脉化疗相比,前者无静脉化疗药物在接触肿瘤细胞前即部分被排泄以及部分被血浆蛋白结合而失活等缺点[8],胃癌区域的药物浓度较口服或静脉点滴者高数倍至数十倍[9,10],而栓塞治疗者,局部瘤体内药物浓度进一步增高,全身其他器官的药物浓度远低于常规化疗,因此介入治疗在充分发挥药物的抗癌作用的同时也较明显地降低了化疗药物的全身毒性反应[11,12]。

1.2 化疗栓塞加免疫治疗 高中度[13]采用经皮穿刺胃左动脉插管灌注健康人外周血LAK细胞及IL-2的方法治疗晚期贲门癌,取得良好疗效。所有经病理学确诊的共78例晚期贲门癌患者,经此法共介入灌注146次,最多5次,最少1次,胃部病灶CR+PR占61.5%,生存最长41个月,最短4个月,半年生存率为76.9%,1年生存率为30.8%。LAK细胞过继免疫治疗把体外己激活的LAK细胞过继于肿瘤患者体内产生肿瘤杀伤效应以达到治疗目的[14,15]。采用健康人外周血经IL-2诱导培养同种异体LAK细胞及白介素2,经肿块供血动脉进行区域性灌注生物制剂及化疗药物,可以使肿瘤组织处于高浓度的生物及化学制剂中,产生较大的杀伤力度,它比直接静脉滴注疗效明显,对肿瘤有明显的杀灭及抑制作用。

1.3 术前化疗栓塞 因为大多进展期贲门癌患者外科手术效果欠理想,有很多医师尝试术前行贲门癌化疗栓塞术,取得满意疗效。刘永华等[16]报道对16例进展期贲门癌患者于手术切除前经胃左动脉灌注化疗药物,并用碘化油混悬乳剂(或)/和明胶海绵颗粒进行栓塞,效果良好且无严重并发症。具体方法为介入术后7~14 d行根治性切除,根据术中所见及手术记录,可见肿块不同程度缩小、变硬,浸润粘连程度减轻,术中出血减少,操作方便,手术时间相对缩短。切除标本病理组织学证实本组病理有效率为87.5%(14/16),其中显效6.3%(1/16),中度有效37.5%(6/16),轻度有效43.8%(7/16),无效12.5%(2/16)。临床随访:手术后1年生存率86.7%(13/15),2年生存率66.7%(8/12),其中5例生存时间已超过3年,最长生存时间已超过了5年8个月。崔惠英等[17]、郭玉林等[18]、王立富等[19]亦有类似报道。术前动脉介入化疗栓塞,由于动脉灌注化疗的高浓度及碘化油对肿瘤供血动脉栓塞的双重作用,可使肿瘤细胞坏死,肿块缩小,术中剥离容易,出血减少,缩短手术时间,从而可以提高手术切除率,还能治疗手术前已存在的亚临床转移灶,防止术中医源性扩散和预防肝转移,也可以使失去手术机会的患者在栓塞后肿块缩小重获手术机会。

2 内镜介入治疗贲门癌

随着内镜技术的迅速发展,内镜下肿瘤局部化疗技术随之出现。在胃癌多发的日本,近年来已把无转移的早期胃癌列为内窥镜治疗的绝对适应证,将手术高危或拒绝手术治疗的患者列为相对适应证,对其施行内镜下的局部根治性治疗或姑息性治疗均取得较满意的疗效,结果显示在肿瘤实体内注射抗癌药物对肿瘤细胞有杀伤作用。目前国内外均将注射治疗作为姑息治疗的手段之一,适用于高龄中晚期胃癌,食管贲门癌失去手术时机者,手术后复发者,拒绝手术者。内镜下局部注射化疗药物可直接作用于癌细胞,使肿瘤组织的药物浓度高于血浆及全身其他组织,全身不良反应小[20]。化疗药物除杀死局部肿瘤细胞外,还可通过Fas凋亡系统诱导食管癌细胞的调亡[21],从而达到有效抑制肿瘤生长的目的。

3 电化学疗法

电化学疗法(ECT)作用机理[22]为通电后随着两极周围的离子运动,肿瘤组织的pH值阳极区降至1~2呈强酸性,阴极区升至11~13呈强碱性;通电后由于细胞膜的通透性发生改变,随着离子的运动,产生氧、氯、氢等气体,可直接杀伤肿瘤细胞;通电后,肿瘤组织内外环境发生变化,使癌细胞内酶活性被抑制、蛋白变性凝固沉淀;带阴电荷的白细胞和淋巴细胞向阳极周围积聚,起杀灭肿瘤细胞的免疫作用,同时由于癌细胞带阴电荷治疗时被阳极所吸附,能防止肿瘤细胞的扩散转移破坏的肿瘤组织治疗后被吸收。以上这些变化,使肿瘤组织的代谢发生紊乱,造成肿瘤组织赖以生存的内外环境发生剧变,使肿瘤组织遭到破坏,从而达到治疗目的。ECT治疗后必须根据患者各方面的情况,综合分析后选用包括手术、放疗、化疗、食管支架及免疫生物等综合性治疗方法,才能进一步巩固疗效。总之,ECT治疗晚期食管癌贲门癌近期疗效好,不良反应少,安全简便易行,但远期效果有待进一步观察。

4 介合放疗

高中度等[23]报告采用介合放疗的方法治疗贲门癌取得良好疗效,每3~4周后介入治疗1次,2次为一疗程。介入治疗与放疗疗程交替进行。介入治疗合并放疗组生存期最长为51个月,最短为8个月,半年生存率为87.2%(34/39),1年存率为43.5%(17/39)而单纯介入化疗组生存最长40.5个月,最短为4个月,半生存率为76.9%(30/39),1年生存率为30.8%(12/39)。放疗联合介入治疗贲门癌病灶回缩总有效率为64.1%(25/39),而单独介入组总有效率为53.8%(21/39),介入合并放疗组一年生存率为43.5%(17/39),而单独介入组为30.8%(12/39),两者相比有显著性差异,提示贲门癌采用介入治疗联合放疗优于单纯介入法治疗。接受介入治疗的同时进行局部放疗,用放疗控制或消除原发灶、相关部位的孤立转移灶以及转移淋巴结,选用对放疗有增敏作用的化疗药物可以提高疗效。

谢印法等[24]应用胃左动脉灌注栓塞结合放射治疗晚期贲门癌亦取得良好疗效。胃左动脉化疗与栓塞结合外照射治疗可以相互弥补各自的不足,达到一定的协同或相加作用。21例综合治疗显示总有效率为90.4%,6个月、1年、3年存活率分别为85.7%,52.3%,33.3%。较国内综合报道存活率6个月、1年、3年存活率分别为92.9%,42.1%、18.3%[25,26]有明显提高。

谢大业等[27]报道应用放射性粒子植入治疗贲门癌。常用的有125 I,198 Au及103 Palladium等。125 I的半衰期为59.6 d,其能量为27.4~31.5 KevX射线及30.5 Kve达玛射线,103钯半衰期为46.5 d,198金的半衰期为3.8 d,能量为780 Kve。前二者半衰期较长,应用方便,能量较低易于防护,植入后不易产生过热点而损伤主要脏器,从放射生物学观点,低剂量率,较长期放射更易杀灭新生物细胞,因而临床应用较广。

5 覆膜防返流支架

贲门癌患者多伴有消化道管腔的狭窄,较轻者存在进食梗噎感,狭窄较重者可有明显的进食障碍,影响营养摄入以致消瘦、恶病质,并进而影响临床治疗,危及患者生命。放置金属内支架是解决这一问题的最直接有效的手段。由于贲门癌病变位置的特殊性,在放置支架时必须要考虑防止胃食管返流,以免引起返流性食管炎的发生[28]。放置防返流食管支架可以减少或防止胃食管返流,减轻或避免返流性食管炎的发生。食管内支架治疗食管恶性狭窄,可以有效解决患者的进食问题,减轻痛苦,提高生存质量和延长生存时间,是一种可行的姑息治疗方法。

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