尿激酶溶栓治疗急性脑梗死后出血的临床效果及机制研究
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【摘要】 目的：探讨尿激酶溶栓治疗急性脑梗死后出血的临床效果和机制，旨在为今后的治疗提供借鉴和参考。方法：将2015年3月-2017年3月本院收治的130例急性脑梗死后出血患者按随机分配法分为对照组和观察组，各65例。两组均采取依达拉奉注射的常规药物治疗方式，观察组在常规治疗的基础上应用尿激酶溶栓治疗。评定两组的疗效（KPS）、并发症状况和神经功能缺损（NIHISS）状况。结果：对照组KPS有效率为69.2%，并l症发生率为67.7%，NHISS评分为（7.7±3.6）分，观察组分别为93.8%、21.5%、（5.5±3.0）分，观察组的疗效较对照组更好，并发症发生率低，神经功能恢复更好（P
【关键词】 尿激酶溶栓； 急性脑梗死； 脑出血
Study on Clinical Effect and Mechanism of Urokinase Thrombolysis in the Treatment of Acute Hemorrhagic Cerebral Infarction/YU Wei-qing，HUANG Wei-guo.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：056-059
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and mechanism of Urokinase thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction，and providing a reference for the future trantment.Method：A total of 130 cases of acute cerebral infarction in our hospital from March 2015 to March 2017 were divided into the control group and the observation group according to the random assignment method，65 cases in each group. Two groups were all treated with conventional therapy，but the observation group should apply Urokinase thrombolytic therapy.KPS efficacy，complication status and NIHISS score of two groups were compared.Result：The effective rate of KPS in the control group was 69.2%，the complication rate was 67.7%，NHISS score was （7.7±3.6）score，the observation group were 93.8%，21.5% and （5.5±3.0）score，the observation group compared to the control group had a better recovery of efficacy，a lower complication rate，and a better recovery of nerve function（P
【Key words】 Urokinase； Acute cerebral infarction； Cerebral hemorrhage
First-author’s address：The People’s Hospital of Yangdong District in Yangjiang City，Yangjiang 529500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.014
急性脑梗死后出血又称出血性脑梗死，其发病较急，进展较快，是脑梗死的一种急性时期，50～60岁以上是高发人群，发生率为30%～40%，大约25%的患者在发病前有短暂性脑缺血的发作病史[1]。随着CT的应用普及以及溶栓和抗凝治疗的广泛应用，急性脑梗死后出血的报道逐渐增多，现已引起了临床上的高度重视。尿激酶主要是从人肾组织中培养或从健康人尿里分离出来的一种酶蛋白，经溶栓治疗可以溶解血凝块，使血肿不再压迫周围脑组织，可以预防血栓的形成，并且对新形成的溶栓效果好，见效快[2-4]。选择2015年
3月-2017年3月本院收治的130例急性脑梗死后出血患者展开尿激酶溶栓研究，结果显示尿激酶溶栓治疗的关键在于脑部缺血区的血液适度恢复，且尿激酶溶栓治疗相较于常规治疗在疗效、并发症状况和神经功能改善上具有更加良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2015年3月-2017年3月本院收治的130例急性脑梗死后出血患者按随机分配法分为对照组和观察组，各65例，其中对照组男39例，女26例，年龄48～73岁，平均（56.40±8.75）岁，糖尿病6例，高血压病11例，发病至治疗时间（3.0±1.2）h。观察组男34例，女31例，年龄39～75岁，平均（58.63±11.24）岁，糖尿病13例，高血压病5例，发病至治疗时间（3.2±1.3）h。两组患者性别、年龄、高血压病史或糖尿病史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：年龄20～75岁；意识清楚；首次发病；发病6 h内；头颅CT检查中无出血，低密度影或早期脑梗死影像。排除标准：近半年内有颅内出血或消化道出血症状；发病前服用了影响凝血效果的药物；患有严重的心、肝、肺、肾等疾病；心源性脑梗死；肢瘫在2 h以上；有循环、呼吸或脑干等功能衰竭[5]。本研究经过医院医学伦理会批准同意进行，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。
1.2 方法 两组均应用依达拉奉注射液（生产企业：南京先声东元制药有限公司；国药准字：H20050280）进行常规治疗，30 mg加入适量0.9%氯化钠注射液稀释后进行静脉滴注，30 min内匀速滴完，2次/d，14 d为一疗程。观察组在常规治疗的基础上应用尿激酶（生产企业：吉林敖东洮南药业股份有限公司，国药准字：H22023693）（4～6）万U
溶于250 mL低分子右旋糖酐或5%葡萄糖生理盐水中进行滴注，30 min内匀速滴完，1次/d，滴完后观察10～30 min，如果发现有明显出血症状，需马上进行脑CT扫描，立即根据出血情况补充新鲜血浆，纤维蛋白原血浆水平
1.3 观察指标与评价标准 疗效：采用KPS功能状态评分标准，在治疗10 d后进行评价，总分100分，
分数越高，疗效越好。其中90～100分为治愈，
60～80分为显效，40～60分为有效，0～30分为无效[6]，总有效=治愈+显效+有效。并发症情况：观察两组治疗10 d后并发症情况，包括迟发脑积水、颅内感染、再出血等[7]，并计算并发症发生率。神经功能检查：采用美国卫生研究院卒中量表（NIHISS）在治疗前与治疗10 d后分别进行神经功能缺损评价，共11分，显效：NIHSS评分低于2分；有效：NIHSS评分减少4分以上；无效：NIHSS评分减少低于4分。NHISS评分越低，神经功能恢复越好[8]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P
2 结果
2.1 两组疗效比较 对照组KPS有效率为69.2%，观察组为93.8%，观察组较对照组高（ 字2=42.5891，P=0.0000
2.2 两组并发症发生情况比较 对照组并发症发生率为67.7%，观察组为21.5%，观察组较对照组低（ 字2=14.2500，P=0.0002
3 讨论
随着人口老龄化的到来，生活方式及饮食习惯的改变，急性脑梗死后出血的发病率有逐年增多的趋势。急性脑梗死后出血又称出血性脑梗死，发生率为30%～40%，多见于大面积脑梗死或脑栓塞，梗死面积越大，发生率越高。其发病是由于位于缺血区的血管重新恢复血液的灌注，导致梗死区内继发性出血，或出现凝血障碍和继发性纤溶、血管壁出现损伤等，具有较高的致死率[9]。急性脑梗死后出血的发病诱因可能与以下几个因素有关：（1）高血糖患者的急性脑梗死后出血与其毛细血管内壁容易受损破裂出血有关联；（2）在远端的血管已发生缺血或破裂出血的情况下，血管内的栓子破碎，并向远端开始迁移，在正常的纤溶机制的影响下，栓子崩解，并向闭塞远端的血管推进，导致在缺血区的毛细血管内壁渗漏，在再灌注后受动脉灌注压的影响，使梗死区继发出血；（3）受大面积脑梗死及梗死后水肿的影响，脑水肿压迫周围血管，导致水肿瘀滞，当水肿消退后，因长时间缺氧导致脑血管通透性增强，使其更易发生出血或者渗血；（4）脑水肿压迫周围毛细血管，水肿消退后，毛细血管开始活跃，容易和侧支循环发生沟通，导致皮质血管渗出血液[10-15]。发病年龄以50～60岁以上的老年患者多见，先有脑梗死，后有继发性出血。脑梗死的病发主要是在休息或睡眠等安静状态下，脑梗死的症状主要有意识障碍、吞咽困难、头晕、头痛、呕吐、不完全失语或完全性失语、偏瘫、偏盲、大小便失禁、运动性共济失调等神经系统症状，其患者多伴有高血压，冠心病，糖尿病，动脉硬化等慢性病[16]。脑梗死后出血根据其临床症状的演变主要分为三型，轻型：脑梗死后出血主要发生在脑梗死后7～8 d，部分患者病发于神经系统症状明显好转时，发生出血时原有神经系统症状不加重；中型：脑梗死后出血主要发生于脑梗死后4～7 d，发生出血时原有的症状没有得到缓解或在原有症状基础上加重，头晕、头痛、恶心、呕吐。肢体瘫痪加重等是其具体表现；重型：脑梗死后出血主要发生在脑梗死后3 d内，具体表现为原有的神经系统症状突然加重，有瞳孔改变、消化道出血、意识障碍等症状，甚至可能会导致死亡，急性脑梗死后出血即这一类型[17-20]。如果脑梗死患者在病情稳定或好转中，突然出现新的神经系统症状，需考虑到有脑梗死后出血的可能。急性脑梗死后出血的预防护理需注意保持情绪平和；改变不良的生活习惯，饮食以清淡为主，注意适当运动；重视脑血管病的先兆，若患者条件允许，应及时进行脑CT扫描检查；τ诟哐压患者，需将血压控制在一个适当的水平上[21]。对于急性脑梗死后出血患者的恢复，只要其生命体征平稳，神志清楚，血压平稳，病情没有再续发展，在48 h后就能进行康复训练，康复量从小到大，循序渐进。首先调动患者的积极性，其次是加强肌肉力量方面的训练，然后应注意患者心理、认知、言语、社会等方面的康复，康复可与治疗同时进行。在康复过程中要观察急性脑梗死后出血患者有无焦虑不安、抑郁等方面的不良情绪和家庭、社会所带来的影响，这些能影响患者康复的功效。
治急性脑梗死后出血的关键是改善脑循环和及时增加缺血部位的适度灌注量，在病发后，若迅速恢复血流，神经细胞也可恢复功能[22]。尿激酶是一种从位于泌尿系统的上皮细胞里分泌出来的纤维蛋白水解酶，也可以从健康人尿中提取，但因其费时费力，价格昂贵，在临床上较少应用。尿激酶可以将裂解纤溶酶催化成为纤溶酶，纤溶酶能够降解凝血因子和纤维蛋白原，能够有效预防血栓形成，是发挥溶栓作用的关键[23]。其主要包括尿激酶纤溶酶原激活剂，尿激酶纤溶酶激活剂受体和抑制剂，其中抑制剂主要是PA1-1和PA1-2。尿激酶作为一种多功能蛋白酶，是纤溶酶原激活剂之一，大小约为55 kDa。尿激酶的合成首先需要形成有431个氨基酸的无活性单链酶原，在158位时被纤溶酶裂解，然后去除大约20个的氨基酸信号肽，演变成为双链，含有411个氨基酸，最后活化成为尿激酶。活化后的尿激酶有两条链，A链是氨基端片段，可以使尿激酶和尿激酶纤溶酶激活剂受体结合，B链是氨酸蛋白酶片段，内含催化剂活性中心，能够让纤溶酶原形成为其活性区域。尿激酶在和血栓结合后，其浓度达到50 000 IU/mL时，可以直接和纤溶酶原产生效应，激活纤溶酶原，使其形成纤溶酶，而纤溶酶与纤维蛋白产生效应，降解变性纤维蛋白，发挥纤溶作用[24]。溶栓治疗能够快速打开闭塞脑血管，恢复缺血区的血液供应，减轻再灌注的损伤，可以反复应用，是治疗脑梗死后出血的有效方法[25]。目前，rt-PA和尿激酶都是治疗急性脑梗死后出血的有效手段，但rt-PA治疗费用极高，一次治疗可达上万元人民币，不适用于大部分普通家庭，而尿激酶一次治疗只需几百元人民币，较rt-PA更能被大众所接受。
在探讨尿激酶溶栓对急性脑梗死后出血的效果研究中，对照组为常规依达拉奉注射液治疗，观察组为尿激酶溶栓治疗，治疗后对照组和观察组的KPS有效率分别为69.2%、93.8%，观察组的KPS有效率较对照组高（P
综上所述，急性脑梗死后出血的病发在于脑部缺血区的血流重新灌注，尿激酶溶栓可以恢复缺血区的血液供应，减轻再灌注的损伤。针对急性脑梗死后出血应用尿激酶溶栓治疗，在疗效、并发症状况和神经功能改善上均有良好效果，值得广泛临床推广。
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（收稿日期：2017-04-28） （本文辑：程旭然）