压疮危险预测及预防护理
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1压疮产生的原因
1.1外因
1.1.1外因中压力是最重要的致病因素,Landls[2]发现正常皮肤的毛细血管压为2.7kPa,Melenna[2]等使用体积描记器测得毛细血管压为2.1~4.3kPa。长达4h的4.67kPa以下的压力或不断变化压力下即使25.3kPa达1h也不至出现组织改变。但是如果9.3kPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性。
1.1.2引起PU的另一个重要原因是由于轮椅垫引起皮肤温度增加,每升高1℃能增加组织代谢和氧需的10%。当持续压力引起组织缺血时任何温度的升高都将增加组织产生PU的易发性,特别当轮椅推动时所承受的剪切力有害作用更大。
1.1.3摩擦力,剪切力,潮湿,污染等[3]
1.2内因
1.2.1多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力,某些病人则不然,这就涉及内因的不同,如神经科病人丧失感觉的部位营养及循环不良,即使中度承压也易发生PU;截肢、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞,易发生PU;DM患者因未梢神经感觉减退,并常伴小血管阻塞性病变,故下肢亦好发PU。另外还有重度营养不良,心力衰竭或其他疾病致使机体水肿,癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降,皮下脂防减少等原因而好发PU[3]。
1.2.2老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损性增加,易发生PU。
2高危组及危险因素评估
2.1由于预防PU采用的器材昂贵,无论从人力物力上代价均高,故主张只对高危组采取积极的预防措施,高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心[4]和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的,具体如下:(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥65岁,非体检病人。
2.2危险因素评估表(Riskassessmentbr):由于护士受教育水平、临床经验、责任感以及分析判断能力的不同,护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理实践中的重点,直接影响着对病情的正确判断护理措施的制定。因此在国外70年代末80年代初就有学者开始研究使用分级评分量表。其中,在临床上获得广泛认可及使用的有An-derson评分、Norton''''s评分、Braden评分、Shannol评分以及英联邦国家广泛使用的waterlow评分。席淑华等[5]已成功将Anderson评分表经过整合应用于临床,取得良好的监控效果;蒋琪霞等[6]应用Branden计分进行临床护理研究也证实了其使用价值;PangSM等[7]将Norton、Braden、WaterlowScales在康复医院中比较使用,其研究结果表明三种表格有高度敏感性,分别为81%、91%、95%,三种评分表的阳性预测价值>90%。AnthonyD[8]将Waterlow评分系统整合优化后应用于PU高发病区,证实了其临床预测价值。经文献综合分析比较,我科现选用项目全面的WaterlowScales联合PU高发病区开展其阳性预测价值的研究。此表包括年龄、体形、体重、身高、皮肤类型、食欲、控便能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分,计分结果:10分为危险、15分高危、20分为极危。由于此项研究在国内尚属首例,其临床研究价值能帮助广大临床、社区、老人院、家庭中的护理人员走出护理评估的误区,采用科学而准确的评估工具,确定危险程度的差异[9],积极预测PU的发生,并因评估表格的保留而产生法律保护效应。
3.1防压用具:由于压力是造成PU最主要的原因,护理人员除协助患者翻身、变换以,还要合理使用各种防压用具。
3.1.1床垫:常用的有气垫床,可改变压力的气垫床,充液或充类胶物质的漂浮垫,气体流动治疗床和适用于肢体瘫痪病人的电动旋转床。多数资料表明,交替性压力气垫的效果更好,但膨胀小于10㎝厚度时其作用降低[10]。Knowlesc[11]已通过1年的临床评估证实,电子充气床垫对PU高危患者有预防价值。
3.1.2轮椅垫及坐垫:在减轻压力方面以气垫为最好,其次是水垫,凝胶垫、泡沫塑料垫最差。水垫存在的问题是病人难以坐稳,在转移时,病人与垫子之间产生较大的剪切力。在温度方面以凝胶垫为最低,其次为水垫,气垫相对较高[11]。为了预防PU,即使是使用了轮椅垫或坐垫经常转换重压之处也是极为重要的措施[12],移动位置在垂直方向至少应为40℃[13],CollinsF[12]将老年病房中使用轮椅坐垫组和未使用轮椅坐垫组设为对照,结果发现,观察组PU发生率低于对照组,经过评估,观察组中未发生PU者皮肤状况也相对较好,可见轮椅垫及各类坐垫在PU预防中的使用价值。庞景霞等[14]研制的分隔式气圈改变了气圈与皮肤的接触点及承压部位,可有效地防止血流淤滞现象。
3.1.3各类肘部及足跟保护器:不仅能将肢体处于功能位置,还能保护局部皮肤,起到预防PU的作用。
3.2翻身及:间歇性解除压力是有效预防PU的关键,Guttmann[10]提出与侧卧位相比,将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地分散了压力,因此减低了压迫性溃疡的风险,几乎所有的实验研究都支持这种方法,并表明30°倾斜有利于某些解剖部位的压力分散和血液流动,一般每2h翻身一次,平卧位抬高床头时不应超过30°。
3.3保护病人的皮肤
3.3.1按摩:国外护理界不主张对受压部位进行按摩,有关研究表明,按摩无助于防止PU,如经按摩的组织显示浸渍和变性,未经按摩的无撕裂现象[15]。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位[8]。
3.3.2PU保护贴:康惠尔(comfeel)伤口护理系列中的透明贴、透明骶尾贴,增强型减压贴其成分为水胶体,通过皮肤氧分压的改变,改善局部供血、供氧,其表面光滑,摩擦力小,减少受压部位剪切力,同时能吸收皮肤分泌物,保持皮肤正常pH值及适宜温度,能预防和护理I期PU,将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位,平均留置时间为4d[16]。
3.3.3赛肤润:由美国卫生保健政策和研究机构(AHCRP)推荐的按摩油,由过氧化脂肪酸、棕榈酸、硬脂酸、植物固醇,维生素组成,按摩1min迅速经皮吸收,形成脂质保护膜,有效限制水分流失,同时可防止尿液、汗液等浸渍,增强皮肤抵抗力,缓解局部受压后红肿现象,加速软组织瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增强皮肤抵抗力,保护受压部位皮肤[17]。
3.4增进营养:营养不良是导致发生PU的内因之一,也是直接影响PU愈合的因素,PU高危人群应请营养师会多共同调整饮食结构,酌情给予高糖、高糖蛋白、高维生素C饮食[18],RussellL[19]认为,脂肪酸对于细胞的形成非常关键,伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入,系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要。
3.5鼓励病人活动及健康宜教[11]
3.5.1尽可能避免使用约束带与镇静剂。
3.5.2协助病人做全关节运动(rangeofmotion)。
3.5.3促进早期离床活动,对患病及家属进行卫生宣教,讲解皮肤护理的目的及意义,使患者及家属学会自我评估并积极参与自我护理。
4Waterlow分级预防护理法[20]
waterlow分级护理法具体实施时还需结合临床实际。10~14分:床垫及轮椅垫-泡沫垫或羊皮垫,酌情使用PU保护贴和按摩油,每2h翻身1次。15~19分:床垫及轮椅垫-充气及交替充气垫(厚度>10cm),使用PU保护贴和按摩油,联系营养师制订营养方案,DM患者交DM专科护士负责,每2h翻身1次。20分以上:床垫-漂浮床或高科技床;轮椅垫-凝胶(冬季)充液(夏季),电动轮椅,使用PU保护贴和按摩油,联系营养师制订营养方案,DM患者交DM专科护士负责。使用肘部及足跟保护器,每1~2h翻身1次。
综上所述,PU危险因素评估法是我们评估PU高危人群的首选,Waterlow、Norton、Braden等评分表的优化整合还有广泛的研究价值,Waterlow危险因素评估法及分级护理法是我们PU预防护理领域中的成功探讨。