残留部分胆囊后壁胆囊切除治疗复杂性急性结石性胆囊炎40例疗效分析

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【摘要】 目的：比较残留部分胆囊后壁的腹腔镜胆囊切除术和常规腹腔镜胆囊全切除术治疗复杂性急性结石性胆囊炎的临床疗效。方法：选取2013年6月-2014年6月笔者所在医院行腹腔镜治疗的复杂性急性结石性胆囊炎患者80例，其中40例行残留部分胆囊后壁腹腔镜胆囊切除术作为观察组，另外40例为常规腹腔镜胆囊全切除术作为对照组，对两组的治疗效果进行对比。结果：观察组术中出血量、胃肠道恢复时间、住院时间和对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组和对照组术后并发症切口感染、腹腔感染、肺部感染、胆道损伤、两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组和对照组手术时间、肝损伤、中转开腹比较，差异均有统计学意义（P

【关键词】 残留部分胆囊后壁； 胆囊结石； 胆囊炎

中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）7-0063-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.030

胆囊结石是常见病，多发病。1987年由法国医生Mouret首次实施第一例腹腔镜胆囊切除术以后，腹腔镜技术蓬勃发展，目前替代开腹胆囊切除术成为治疗胆囊结石等良性病变的“金标准”[1]；腹腔镜胆囊切除具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点深受广大患者的青睐[2]。本文通过回顾性分析笔者所在医院2013年6月-2014年6月行腹腔镜手术治疗的复杂性急性结石性胆囊炎患者80例，对其中的40例行残留部分胆囊后壁的腹腔镜胆囊切除术作为观察组，另外40例为常规腹腔镜胆囊全切除术作为对照组，比较两组的疗效结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2013年6月-2014年6月笔者所在医院收治的80例复杂性急性结石胆囊炎资料进行回顾性分析，所有患者经过B超和CT检查，总胆红素升高者行MRCP检查排除肝内外胆管结石，术后均行病理检查证实为胆囊结石伴急性胆囊炎。根据手术方法不同，随机分为两组，观察组男25例，女15例，年龄22～81岁；平均（44.5±8.3）岁；对照组男22例，女18例，年龄25～82岁；

平均（42.6±7.5）岁；两组患者均有右上腹痛病史，观察组本次急性发作时间1～5 d，平均（2.6±0.3）d；对照组本次急性发作时间1～6 d，平均（2.4±0.5）d；B超均提示胆囊肿大，取长径为观察值，观察组65～110 mm，平均（80.6±13.2）mm；对照组60～112 mm，平均（78.3±11.6）mm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者全麻消毒铺巾后，常规建立气腹，采用标准“四孔法”腹腔镜胆囊切除术，置入操作器械后先分离腹腔粘连。胆囊减压，胆囊底部电凝切开大小约1 cm切口，见有脓性胆汁涌出，吸引器吸尽，提起胆囊底部向右上方提拉，暴露胆囊壶腹部，能游离胆囊动脉者，先钛夹夹闭胆囊动脉，远端电刀凝断。解剖胆囊三角前后腹膜，能辨别胆囊和胆管关系者可行4号丝线结扎胆囊管，暂不切断，然后逆行切除，保留部分胆囊后壁，约靠近肝脏面0.3 cm左右，以不伤肝为原则，切除胆囊，在胆囊壶腹部横断胆囊后壁，然后向下分离，和结扎线汇合，再Hemolock结扎胆囊管，离断胆囊管，部分切除胆囊。对于胆囊三角不清者，直接逆行切开胆囊，取出结石，沿着胆囊内壁方向寻找胆囊管，在胆囊壶腹部位置离断胆囊管，向下分离，结扎胆囊动脉，结扎胆囊管，离断切除胆囊。残留胆囊后壁行电凝破坏胆囊黏膜。检查创面无出血，胆囊床常规放置止血纱，肝下常规留置腹腔引流管1根从右侧腹部Trocar孔引出，常规缝合切口。

1.2.2 对照组 患者全麻消毒铺巾后，常规建立气腹，采用标准“四孔法”腹腔镜胆囊切除术，置入操作器械后先分离腹腔粘连。胆囊减压，胆囊底部电凝切开大小约1 cm切口，见有脓性胆汁涌出，吸引器吸尽，提起胆囊底部向右上方提拉，暴露胆囊壶腹部，能游离胆囊动脉者，先钛夹夹闭胆囊动脉，远端电刀凝断。解剖胆囊三角前后腹膜，能辨别胆囊和胆管关系者可行4号丝线结扎胆囊管，暂不切断，然后逆行切除，将胆囊后壁从胆囊床分离下来，和结扎线汇合，再Hemolock结扎胆囊管，离断胆囊管，切除胆囊。对于胆囊三角不清者，直接逆行切除胆囊，向下分离，结扎胆囊动脉，结扎胆囊管，离断切除胆囊。检查创面无出血，胆囊床常规放置止血纱，肝下常规留置腹腔引流管1根从右侧腹部Trocar孔引出，常规缝合切口。

1.3 观察指标

观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、术后出院时间、术中中转开腹。术后并发症情况，包括切口感染、腹腔感染、肝损伤、胆道损伤。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，连续性正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；频数资料比较采用字2检验，P

2 结果

观察组术中出血量、胃肠道恢复时间、术后住院时间和对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05），手术时间和对照组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

胆囊结石为常见病，多发病。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，生活环境的改变等因素，有报道胆囊结石的发病率达到10%～15%[3]。随着技术的发展，设备的改进，腹腔镜胆囊切除术已经公认为胆囊良性病变性胆囊切除术的“金标准”。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，恢复快，并发症少的特点[4]。

对于复杂性的胆囊切除是腹腔镜胆囊切除的难点，结合笔者医院的病例资料，复杂性的胆囊有如下特点：（1）胆囊为急性或者亚急性期，胆囊结石时间长，发现胆囊结石在1年以上，有胆囊炎反复发作史；（2）腹腔内有粘连，或者既往有手术病史，如有过保胆手术史；

（3）胆囊高度水肿，胆囊壁多数大于5 mm，甚至2 cm，胆囊内壁有出血坏死，胆囊张力大，胆囊内有积脓；（4）胆囊三角水肿，胆囊三角有网膜覆盖，显示不清；（5）胆囊管变异，或高位汇入肝总管，或者汇入右肝管，或副肝管，容易发生胆道损伤；（6）合并胆囊管结石，或者合并Mirrizzi综合征。对以上特点符合1条以上均可以考虑为复杂性胆囊，手术难度比常规腹腔镜胆囊切除困难的多。对于此类复杂性胆囊，有报道称部分胆囊切除术可以减少术中出血，减少中转开腹的几率，安全可行[5-6]。笔者统计资料显示，手术出血量无明显减少，原因是胆囊壁高度水肿状态，胆囊切开后胆囊壁同样会出血，尤其是在胆囊动脉未结扎或者有后支胆囊动脉同时存在情况下，出血较多，比较两者出血量相当，与之前的报道的结果相似[7]。本组患者残留部分胆囊后壁组无一例胆道损伤，而常规胆囊切除组有2例胆道损伤，统计学比较虽然无意义，但发生胆道损伤对患者是灾难性的。常规腹腔镜胆囊切除组中2例胆道损伤分别为高位肝管横断伤，中转开腹行高位肝管整形，胆肠内引流术，1例为右肝管损伤，行胆管修补+夹心T管支架引流术，目前随访半年，2例患者已经完全康复，但患者的痛苦和医疗费用大大增加。对照组中肝损伤明显大于保留胆囊后壁的观察组，原因是保留胆囊后壁后无需接触肝脏，操作均在胆囊上进行，完全切除胆囊时因为胆囊和肝脏粘连，电刀分离过深或因为粘连紧密而损伤，多采用电凝胆囊床可止血成功，同时可以配合止血纱和止血胶使得止血彻底[8]。

综上所述，残留部分胆囊后壁的腹腔镜胆囊切除对治疗复杂性急性结石性胆囊炎具有与常规腹腔镜胆囊切除术相当的预后，但前者更加安全有效，手术时间缩短，术中肝损伤少，胆道损伤少，中转开腹率低，是处理复杂性结石性胆囊炎的一种实用方法，值得临床推广。

参考文献

[1]李明启.腹腔镜和开腹胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能和CRP的影响[J].中国医药导报，2012，9（24）：42-43.

[2]金玉明.腹腔镜和开腹切除术对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能和CRP的影响[J].实用预防医学，2011，18（11）：2166-2167.

[3]马翠玲.腹腔镜和开腹胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能和CRP的影响[J].中国临床实用医学，2010，4（12）：397-398.

[4]薛宏威.腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎[J].山东医药，2014，36（12）：2528-2529.

[5]沈宏亮，江道振.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中国综合临床，2010，26（3）：304-306.

[6]王公明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹的相关因素分析[J].山东医药，2013，18（10）：216-217.

[7]张成武，赵大建，邹寿椿.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].中国社区医师，2010，34（12）：37-38.

[8]沈韧斌.急性结石性胆囊炎腹腔镜治疗时机和手术方法的探讨[J].临床外科杂志，2012，16（12）：28-29.

（收稿日期：2014-11-14） （编辑：金燕）