中西医结合治疗多囊卵巢综合征继发不孕症验案举隅
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【摘要】多囊卵巢综合征是妇科发病率高的病症，具有高异质性，可导致育龄妇女不孕，其发病机制目前尚不明确，亦无确切有效的治疗方法。导师杜小利教授运用中西医结合的方法，将西医辨病与中医辨证相结合进行治疗，从而达到调经、助孕、安胎之临床疗效。
【中图分类号】R711.6【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0025-02
Casesofpolycysticovarysyndromecausedinfertility
LINa1DUXiaoli2*
NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China
Abstract：Polycysticovarysyndromeisadifficultdiseasehashighincidencerateandheterogeneityofwomeninchildbearingage，cancauseinfertility，ofwhichthepathogenesisisnotclear，noeffectivetherapy.TheinstructorusingthecombinationmethodsofTCMandWesternmedicine，combiningwesternmedicinetreatmentofdiseasedifferentiationandsyndromedifferentiationoftraditionalChinesemedicine，soastoachievetheeffectofregulatingmenstruation，helpsofpregnancyandmiscarriageprevention，theclinicalcurativeeffectisremarkable.
Keywords：polycysticovarysyndrome；infertility；combinationofTCMandWesternmedicine；consilia
多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是一种以长期排卵障碍、持续高雄激素血症和胰岛素抵抗为特征的综合征。其发病率占育龄期妇女的5%～10%，占不排卵性不孕症的50%～70%[1]。祖国医学并无多囊卵巢综合征此病名，但根据其临床表现可将其归属于中医学“月经后期”、“崩漏”、“闭经”、“不孕”、“Y瘕”等范畴。导师杜小利教授从事妇科基础理论研究及临床工作多年，擅治不孕症。临床运用中西医结合方法治疗多囊卵巢综合征所致的不孕，取得良好疗效，现举病案报道如下。
1病案举例
李某，27岁，已婚。2013年4月16日初诊。主诉：婚后三年同居不孕。2010年始月经稀发，周期愈加后愆，有时半年不潮，渐至完全闭经。西医曾先后用妈富隆、二甲双胍、复方玄驹胶囊，尿促性素（HMG）促排卵，可排卵，但不孕。在他处中医治疗服药期间，月经可45天一潮，但停药超过两月即反复如旧，亦未受孕。末次月经2013年1月27日，月经前、后腰酸困重，平素恶寒，嗜睡乏力，寐差，喜叹息，舌暗淡，边齿痕，脉略弦。子宫输卵管造影：基本正常，右输卵管轻度盘绕。血清生殖激素测定：FSH6.01IU/ml，LH13.57IU/ml，LH/FSH>2。血清胰岛素测定：空腹9.0mmol/L，餐后110.6mmol/L。男方检查：前向运动偏少。
诊断：原发性不孕症；多囊卵巢综合征（肾阳虚肝郁、气滞血瘀）。治法：中医：温补肾阳、疏肝、活血益气。西医：催经、促排卵。中医处方：自拟温肾疏肝促孕汤。方药：制附子10g，肉桂6g，熟地15g，山药24g，山茱萸10g，柴胡15g，合欢花10g，党参18g，当归15g，桃仁、红花、羌活各6g，炙鳖甲、王不留行各18g。男方同时治疗：复方玄驹胶囊（浙江施强制药有限公司，国药准字Z20060462）：每次3粒，每日3次，连服2月。
西医治疗：①黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828）：20mg肌肉注射，每日一次，初诊次日开始注射，连用3日。②枸橼酸氯米芬片（高特制药有限公司，国药准字H20091079）：月经第5日开始，每日100mg（2片），连用5日。③戊酸雌二醇片（DELPHARMLilleS.A.S.，国药准字J20130009）：月经第5日开始，每日1mg（1片），连用21日。④HMG（烟台北方制药有限公司，国药准字H20033108）：月经第10日开始，每日肌肉注射75IU（1支），连用4日。⑤盐酸二甲双胍缓释片（成都恒瑞有限公司，国药准字H20030452）：500mg，每日三次，餐间服，暂服一月。
二诊：4月30日，服中药7剂后经潮。LMP4月23日，量甚少，挟血渣，经期小腹胀，腰酸。稍有热感，口干苦，胸闷，双下肢时隐痛。周期第8天。前方减附、桂，增蛇床子、巴戟天、鹿角霜、紫河车等温补肝肾之药，共14剂；桃仁、红花各6g，加入前7剂。男方复查常规已正常。
患者继续调周治疗2月，7月3日复诊，月经超期未至，测尿妊娠试验阳性，已怀孕。孕45天，测阴超提示4胞胎，1胎未太长成，余3胎均好，后行减胎术，保留2胎。保胎至孕3月停药。已于14年2月5日剖宫产二女。
按：本案系多囊卵巢综合症引发的不孕，患者闭经多年，腰酸、恶寒甚，乏力，抑郁，属肾阳虚肝郁气虚血瘀证。中药方以附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸温阳补肾益冲任。研究表明补肾益精药具有类激素样作用，该类药物可作用于下丘脑，恢复下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能从而促使排卵恢复正常[2]。导师认为情志不遂是PCOS重要的发病诱因之一，肝郁则气滞，故用柴胡、合欢花舒肝解郁；党参益气补血；当归养血活血；羌活升清达阳，鼓舞肾阳；鳖甲软坚散结、王不留行活血通经，以兼顾输卵管牵拉、盘绕之征；当下闭经3月，故用桃仁、红花治标活血通络，活血药可改善卵巢血流，可提高卵泡质量，促进黄体形成[3]。全方标本兼顾意在调经，同时结合西药黄体酮，共使活血尽快来潮。研究表明黄体酮可使子宫内膜从增生期转化为分泌期，从而促使子宫内膜成熟、剥脱并维持月经周期[4]。潮后肾阳虚，恶寒、腰酸等症显减，方去附、桂，改以温补肝肾为主，兼疏肝活血施治，并结合西药治疗。使用二甲双胍缓解胰岛素抵抗，现代药理研究表明二甲双胍可改善外周组织靶点对胰岛素的亲和力以降低血胰岛素水平，达到纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能[5]。因考虑既往西医用较大量HMG使卵泡成熟，故在用中药辨治的同时，结合使用了氯米芬加少量HMG以图较好地促进排卵。后虽达到了排卵和妊娠的目的，但形成了多胎妊娠，说明西医促排卵药药量偏大，值得反思警惕。
2体会
导师认为本病发病与冲任虚损，肾、肝、脾三脏及痰湿、血瘀等病理因素密切相关，病机为肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能失调，机体脏腑、经络、气血失和，痰瘀壅滞胞宫所致。临床证型以肾虚肝郁、肾虚血瘀、脾虚痰湿、痰瘀互结此四型多见。
针对肾虚者，导师擅长运用枸杞子、蛇床子、桑葚子等种子类药物及紫河车、鹿角霜等血肉有情之品补肾益冲任。现代药理研究此类补肾阳药具有雌激素样作用，且子类药还具有调脂作用[6]，有益于患者内分泌水平及体重的调节。肝郁患者多加郁金、合欢皮舒郁理气，肝郁化火者加丹皮、栀子、龙胆草、川楝子等疏肝泄火，并嘱患者积极调适精神心理问题。肥胖型PCOS患者多用苍附导痰汤加减，药用苍术、香附、胆南星、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、甘草等，以化痰散结，祛湿解郁，临床疗效颇佳。血瘀者常用当归、丹参、三棱、莪术、桃仁、红花、牛膝等中药活血化瘀调经。同时西医抗高雄激素血症，胰岛素抵抗，联合用药促排卵，虽可增加优势卵泡数和排卵率，但在促排卵过程中应严密监测，防止卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。此外，西医促排卵常形成多胎妊娠，故导师常使用益母草、泽兰、红藤、穿山甲、王不留行、路路通等活血、走窜药疏通冲任之脉，替代西药以减少不良反应的发生。有报道认为走窜通络药可增强卵泡对卵巢膜的突破力，活血药可降低卵巢白膜厚度与韧性，推动卵巢活动，促使卵子排出[7]。且中药促排卵的优势在于其一样有着促使卵泡从卵巢中排出的作用，但无明显的激活肾素-血管紧张素-II活性的作用，可有效减少OHSS的发生风险[8]。故中西医结合治疗PCOS临床用药更加安全且疗效佳，值得临床推广。参考文献
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[8]牛煜，林颖.补肾活血中药替代促排卵药HCG预防OHSS的临床观察[J].中医临床研究，2013，5（16）：29-30.
（收稿日期：2015.07.12）