地尔硫降压应用于口腔颌面外科手术
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【摘要】目的通过地尔硫控制性降压观察其对血流动力学的，评价其降压效果及安全性。选择颌骨切除术患者25例，比较降压前后血液动力学变化。结果与降压前比较，地尔硫降压时，HR、MAP、SVR变化较显著，SI、SV、CO、CI无显著性变化，降压停止后，无血压反跳现象。结论地尔硫降压无明显不良反应，可控性好，安全有效。
【关键词】地尔硫控制性降压血流动力学颌面外科手术
Controlledhypotensioninoral-maxillofacialsurgerybyusingdiltiazem
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofcontrolledhypotensiononhemodynamicsbymakinguseofdiltiazem.MethodsChoosetwenty-fivecasesofdepartmentofmaxillectomy，comparewiththechangeofhemodynamicsafterdecompression.ResultsAfterusingdiltiazem，HR，MAP，SVRchangedsignificantly，andSI，SV，CO，CIchangednothing.Whenstopdecompression，therewasnobloodpressurejerking.Conclusionreisnoobvioussideeffectanditiseasytocontrolcontrolledhypotensionbyusingdiltiazem.Soitissafeandeffective.
【Keywords】diltiazemcontrolledhypotensionhemodynamicsoral-maxillofacialsurgery
口腔颌面部肿瘤手术时，由于头颈部血管丰富，出血较多，输血常难以避免。以往的经验提示：切除一侧上或下颌骨时，数十分钟出血500ml不少见［1］。通过控制性降压可减少术中出血，使手术野“干净”，有利于手术操作。同时也减少输血和降低血液传播性疾病的发生率。寻找理想的控制性降压药是保证患者手术安全的重要因素之一。
理想的控制性降压药物应具有给药容易，可控性强，不良反应少，不导致反射性心动过速和血压反跳等特点。地尔硫（diltiazem）作为钙通道阻滞剂，能选择性作用于血管平滑肌，在剂量下负性肌力作用轻微［2］。该药具有抗高血压作用，疗效确切，不良反应少，不引起反射性心动过速等特点。本文通过应用地尔硫控制性降压观察其对血液动力学的影响，评价其降压效果及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料选择口腔颌面外科单侧上或下颌骨切除术患者共25例，其中男14例，女11例。年龄45～66岁，体重54～65kg，身高154～165cm，ASA分级Ⅰ～II级，无明显心、肺、脑、肝、肾疾病及高血压。
1.2方法25例患者术前用药均为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg肌注，进入手术室后开放静脉，均速输注贺斯或林格氏液，连接SPACELAB多功能血压、心电、脉搏氧饱和度监测仪和美国数字化无创血液动力学监测仪，测定血压（BP），心率（HR），血氧饱和度（SpO2），心脏指数（CI），心排量（CO），每搏指数（SI），每搏排血量（SV），外周阻力（SVR），记录所有监测项目基础值。面罩去氮后静注咪达唑仑0.02mg/kg，芬太尼3μg/kg，异丙芬2mg/kg，维库溴铵0.12mg/kg，完成气管插管后，常规进行桡动脉穿刺作有创测压及颈内静脉穿刺。术中麻醉维持为间断静注芬太尼、维库溴铵，持续吸入异氟醚，控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳（ETCO2）在正常范围内。
在麻醉状况平稳，上或下颌骨切除前，再次记录所有监测项目数据作为对照值，截骨前5min开始降压，首次静注0.1％地尔硫60ng/kg，随即以0.02％地尔硫用北京思路高公司TCI-I型注射泵持续输注，起始输注速度为4ng·kg-1·min-1，5min后根据血压下降情况给予上下调整剂量，达到目标血压即平均动脉压（MAP）为8.0～8.5kPa后，调整输注速度，维持目标血压达20min，停止降压，以后根据手术需要再决定是否继续降压。
记录诱导前，降压前，降压后1、5、10、20、30min时的HR、MAP、SI、SV、CO、CI、SVR数据。
1.3统计学方法降压前后血流动力学数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验进行不同时间点与对照值比较。
2结果
地尔硫降压对血流动力学的影响见表1。与降压前对照值比较，给药后5min时，HR、MAP、SVR分别下降11?3％、18.9％、15.8％（P<0.05），20mim时以上项目分别下降17.7％、34.4％、23.2％（P<0.01），20min后停止降压药，于30min时以上项目值逐渐趋于平稳，但仍低于对照值。而SI、SV、CO、CI于给药后5min时与对照值比较，差异无显著性，10min时分别上升2％、2.4％、1.9％、2.9％（P>0.05），20min时除CO上升3.8％，SI、SV、CI同10min时（P>0?05），停止降压药后于30min时各指数趋于平稳。控制性降压期间，SpO2、ETCO2、血气结果均在正常值范围内。
表1地尔硫降压对血流动力学的（n=25，x±s）
注：与降压前比较，*P<0.05，**P<0.01
3讨论
地尔硫作为钙通道阻滞剂在同类药物中具有独特的作用，它提高冠状动脉的血流量，扩张冠状动脉，不减少心脑肾血流量，抑制血小板聚集，降低心肌耗O2，不引起心率加快［3，4］。由于地尔硫的快速效应和低并发症，国内外已广泛用于各类高血压急症，但于手术中控制性降压的经验较少。
本文通过对25例患者的降压效果观察，结果表明：先给予静脉注射小剂量（60ng/kg）地尔硫注射液后再接连微量注射泵注射（4ng·kg-1·min-1），一般5min内均可使MAP下降至9～10kPa，10min内一般可达目标血压（MAP8.0～8?5kPa）。血压下降的同时伴有SVR和小幅度HR下降。这与地尔硫选择性地作用血管平滑肌，直接扩张外周血管有关。HR下降是由于包括侧支循环在内的大小冠状动脉扩张后，抑制窦房结兴奋性和传导系统功能，使降低血压时无反射性兴奋交感神经加快心率作用。动物实验提示地尔硫在使血压下降的同时可使冠脉血流增加50％［5］。保证了心脏有效搏出量，改善了心功能，同时使脑组织等重要脏器也能够充分得到血供，形成良性循环。另外，观察结果还显示：降压后SI、SV、CO、CI数据与降压前对照值比较无显著差异。此观察结果与Ellen等［6］结果相符。进一步提示地尔硫在治疗剂量下负性肌力作用轻微，能不同程度地改善心脏功能，起到保护心脏的最佳效果。此外地尔硫降压作用时间短，停止降压后血压维持理想，30min后血压缓慢回升，无反跳现象。这可能与降压期间维持了稳定的麻醉深度有关。另外，本组25例患者通过应用地尔硫控制性降压，减少了切除颌骨时的这部分出血量，避免了输血。
应用地尔硫控制性降压，无明显不良反应、可控性较好、不导致反射性心动过速和血压反跳，安全有效，是麻醉医师进行控制性降压的可选择药物之一。
【】
1朱也森.口腔颌面外科麻醉.济南：山东技术出版社，2001，179-180.
2刘宏鸣，樊志胜，曹鲁鲁.地尔硫静脉滴注治疗冠心病优于丹参注射液.新药与临床杂志，1998，17：335-337.
3AmodeoC，KobrinI，VenturaH.Immediateandshorttermhemodynamiceffectsofdiltiazeminpatientswithhypertension.Circulation，1986，73(1)：108-110.
4FrishanWH，CharlapS，KimmelB，etal.Calciumchannelblockersforcombinedanginapectorisandsystemichypertension.AmJCardiol，1986，57(26)：220-227.
5王一尘，顾复生.地尔硫注射剂的临床运用.中国新药与临床杂志，1998，17（6）：361-364.
6EllenbogenKA，DiasVC，PlumbVJ，etal.Aplacebocontrolledtrialofcontinuousintravenousdiltiazeminfusionfor24hourheartratecontrolduringatrialfibrillationandatrialflutter：amulticenterstudy.JAmCollCardiol，1991，18：891-897.