提高运行效率的商业保险论文

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1经济效果分析

社保和商保合作发展，从经济角度出发，广大参保群众得到了实惠，降低了政府行政成本支出，促进医疗机构的整体发展。首先，参保群众医疗负担减轻。以2013为例，医保政策范围内的实际平均报销比例由2008年新农合的38.1%提高到64.6%，人均报销住院医疗费用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6万增加到62.8万，增长190%。其次，推动全市医疗机构的整体发展。一是到各级医疗机构就诊的患者明显增多，特别是农村贫困患者增加，2013年度的就诊率较2008年增加120%；二是群众住院治疗的个人负担大幅减轻，居民的诊疗需求得到释放，定点医院的营业收入对比保险公司参与大病医保前增长30%左右；三是由于报销比例制度的引导，既方便群众就近就医，又促进基层医疗机构发展；四是病人欠费的情况明显好转，直接保障医疗机构营业收入的稳定性；五是城乡居民平等享受医疗公共服务，放大了医疗保障效应。湛江居民补充医疗保险费可充分用于居民补充保险项目中，政府和商业保险公司之间通过协商，规定年度盈亏率在3%以内时保险公司自负盈亏；盈利超过3%的部分50%纳入医保基金，亏损超过3%的部分医保基金负担50%，且无需向商业保险公司支付管理费用，从而节约了政府行政支出，降低了居民医保补充项目的成本。

2服务效果分析

市社保局与保险公司紧密合作，在市区及下辖的5个县设立服务点合署办公，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口。保险公司派驻费用审核和医疗核查等专业人员140余人参与医保服务管理，确保基金安全高效运作；通过一体化咨询服务平台医保咨询热线，向居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等在内的咨询服务；简化报销手续和审批流程，城乡参保群众在本地定点医院住院时，只需支付应由自己承担的部分费用即可出院，其余费用由社保部门和保险公司分别与医院直接结算，方便了病人，提高了效率；保险公司和定点医院还建立了一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，充分发挥了新的管理服务模式的优势，受到参保人员的好评。在六年的服务实践中，商保公司建立起一支具有医疗专业背景的服务队伍，搭建了辐射县（市）区的联合办公管理机构，开发了一批专业的医保信息化管理系统及政策咨询热线平台，率先在定点医疗机构派驻驻点专员，使参保群众在医疗机构享受直接结算医疗费用的便捷服务，提高了医保服务的运行效率。

3经办效果分析

湛江的探索和创新，对有效解决人民群众看病难、看病贵问题，提高医疗保险保障水平并有效化解重特大疾病风险起到积极作用。目前，我国欠发达地区医保工作普遍面临着人员编制短缺，工作经费紧张、资金投入不足、信息化建设滞后、城乡医保二元分割等问题，而湛江的探索在实现城乡一体化、解决行政资源短缺等方面取得了初步成效。

4合作发展前景

湛江的探索和创新，在转变政府职能、借助第三方专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式等方面提供了可资借鉴的经验，实践证明，社保和商保的深入合作共同发展，将保险机构作为政府可利用的社会资源的有机组成部分，依托保险机构既有的专业服务体系来提供和管理公共服务，有利于促进政府转变职能，提高行政管理效率、降低行政成本；有利于促进城乡统筹发展、改善城乡二元结构；有利于促进医疗服务均等化，实现社会公平正义，促进和谐社会建设。社保和商保在合作过程中仍存在一些问题，商业保险既肩负着代表政府监督医院、控制医保基金的不合理支出的重任，又承担着服务群众和维护群众利益的责任。虽然商业保险按照一定的权、责、利提供服务和监督，但现阶段对商业保险的身份定位不够明确，在实施监督和服务时，尤其是对异地医疗机构的监督和服务上经常会遇到不同程度的阻力和困难。因此，为促进社保和商保的更紧密合作、发挥各自优势，应由政府或相关部门发文明确参与服务的商业保险机构作为补充医疗保险的第三方服务单位，以便获得患者和医疗机构更广泛的认可，有效实施对当地医疗机构的监督和服务。同时发展新型管理服务，由商业保险机构对基本医疗保险转诊医疗实行统一承办（统一承保、异地转诊、导医服务、异地结算），有效实施对异地医疗机构服务的监督管理，探索建立医疗保险经办的多元化之路。

作者：冯志强 单位：湛江市社会保险基金管理局