经皮穿刺灌注PMMA治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察

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【摘要】 目的 探讨经皮穿刺灌注聚甲基丙烯酸甲酯（pmma）行椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的临床应用技术及疗效。

方法 骨质疏松性椎体压缩骨折15例19椎，其中腰椎14个，胸椎5个，采用PMMA骨水泥（粉液之比为3∶2）经皮穿刺灌注术式行PVP，采用CT图像加X线透视定位穿刺法注入PMMA，观察随访及疗效评价按照国际VAS评分。结果PVP术每椎体平均注射骨水泥5.5 ml，出现椎体外渗漏6例，13例(16椎)椎体高度无变化，疼痛缓解率为86.7%(13/15),运动功能恢复及改善率为73.3%(11/15)。PVP术后未使用止痛药10例,使用非甾体止痛药5例，未出现严重而需要特别处理的并发症。 结论 灌注PMMA行PVP术可有效地解除OVCF患者的疼痛，是一种安全有效的技术，具有术式简单、增强椎体强度、迅速缓解疼痛、并发症少等优点，值得广泛推广应用。

ぁ竟丶词】 椎体成形术（PVP）；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；骨质疏松；压缩骨折

文章编号：1003-1383(2008)05-0553-03中图分类号：R 683.2文献标识码：Aお

经皮穿刺灌注聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，简称PMMA，俗称骨水泥）行椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty,简称PVP），是以治疗椎体病变为目的的多种经皮椎体成形术（PVP）术式中的一种，本文所述的PVP是指“经皮穿刺灌注聚甲基丙烯酸甲酯的椎体成形术”的简称。1984年由法国介入放射学家Herve Deramond等首先用于治疗椎体血管瘤并取得成功,后来经过国内外众多专家对PVP方法和材料进行改良，已取得了满意的结果［1，2］，目前已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、转移性肿瘤、椎体血管瘤、骨髓瘤等所致椎体疼痛的常用方法。在国内滕皋军课题组在1999年率先开展PVP的实验及临床研究,现已在全国广泛推广。骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression factures,OVCF) 是老年人常见疾病,传统治疗方法常是卧床休息、腰围保护、对症及抗骨质疏松治疗，部分病人采用专用器械施行内固定或外固定外科手术，但疗效缓慢甚至不佳,尤其是在疼痛治疗效果方面。我院自2004年1月至2007年6月开展灌注PMMAPVP治疗OVCF15例,经观察随访,疗效满意,报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组OVCF患者共15例,其中男6例(8个椎体),女9例(11椎体),年龄61～80岁,平均68岁；其中腰椎14个，胸椎5个。均因明显腰背痛并活动困难入院，其中11例有明确外伤史。临床检查胸腰背部叩痛,均无下肢神经症状。15例病人都经过胸腰段脊柱X线正侧位摄片及压缩骨折的病变椎体CT检查。影像学检查显示病变椎体骨

质密度减低,椎体明显双凹征变形，压缩骨折椎体后缘均完整。本组单椎体压缩骨折7例,两椎以上压缩骨折8例。以T11～L4压缩骨折居多,共16个椎体,占本组病例84.2%。椎体压缩程度：椎体压缩高度≤1/3者9例11椎，压缩高度＞1/3者6例8椎，其中2例3椎压缩2/3以上。

2.材料 采用化学名为聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥（PMMA，天津合成材料工业研究所生产），10～14 G骨穿针、1 ml PVP专用注射器（均为COOK公司生产），骨科锤等。

3.方法 采用CT扫描图像加X线透视定位穿刺法，先在病变椎体的CT扫描图像上，选定拟穿刺平面，测定皮肤进针点至棘突的距离及通过椎弓根的进针角度及深度，再依此测量数据在X线透视引导下进行穿刺，穿刺成功后即可注入骨水泥。操作时患者取俯卧位，透视下标记病变椎体，2%利多卡因穿刺道局部麻醉后，正位透视下穿刺，下部胸椎及腰椎采用经椎弓根进针，穿刺针自椎弓根外上向内下穿刺，用外科锤轻敲穿刺针尾部逐渐进针，针尖不突破椎弓根内侧缘，达椎体后缘后侧位透视，将针尖敲至椎体前中三分之一处或病灶中心（图①、图②），上部胸椎则采用经肋骨小头与椎弓根之间隙（肋椎体关节间隙）进针穿刺（图③），正侧位透视确定针尖位置适宜后，立即在侧位透视监测下注入适量糊状骨水泥（图④），同一病人多椎体PVP时可在所有椎体穿刺成功完成后再逐一灌注。骨水泥调制比例按何仕诚等人［3］的方法，即粉液之比为3∶2，调匀成稀糊状后迅速抽注入较大注射器内，随即分装在1 ml PVP专用注射器中,待其呈“牙膏状”时注入椎体；注射过程中需严密监视骨水泥在椎体内的分布情况，一旦骨水泥在椎体内分布均匀或椎体后缘有渗漏即应停止灌注，注射完成即可拔出穿刺针封闭针道。若单侧穿刺注射骨水泥分布不理想，可再行对侧穿刺注射,以增加PMMA的注入量。术后卧床1～3小时，使用抗生素3天。

4.观察随访及疗效评价 15例病人术后3天观察记录并定期随访，按照国际VAS评分［4］，活动能力评分及止痛药使用评分［4］，随访6～24个月，平均18个月。VAS评分:按腰背痛完全缓解、部分缓解、轻微缓解及无效,分别记录。活动能力评分：按行动无明显困难、行走有困难(需要帮助)、需使用轮椅或只能坐立及被迫卧床，分别记录。使用止痛药评分：不使用止痛药、使用非甾体止痛药、不定时使用麻醉止痛药、定时服麻醉止痛药、静脉或肌肉注射麻醉止痛药，分别记录。

图① 第2腰椎PVPね甘酉麓潭ㄎ唬针尖在椎弓根ば谐讨胁煌黄谱倒根内侧缘。 图② 穿刺针自椎弓根ね馍舷蚰谙麓滩辔欢ㄎ煌迹ふ爰馇弥磷堤迩爸胁俊 图③ 胸椎PVP经肋椎体す亟诖探针视图。 图④ 侧位透视下注入骨水泥，げ⒀厦芗嗖夤撬泥分布情况，し乐棺堤搴笤瞪漏。

结果

每椎体PVP的PMMA注入量在3～8 ml之间,平均注射5.5 ml，出现椎体外渗漏6例，其中的5例出现椎前缘或两侧缘外溢，3例有椎体终板椎间盘渗漏，仅1例骨水泥经穿刺针道椎弓根后溢,但均未出现神经根症状。2例3个椎体骨水泥加压注射后椎体高度略有改善,13例(16椎)椎体高度无变化。15例病人中术后腰背痛完全缓解6例,部分缓解4例,轻微缓解3例,无效2例，疼痛缓解率为86.7%(13/15)，缓解疼痛全部在术后当天起效。4例运动功能恢复,7例有改善,4例无改善,运动功能恢复及改善率为73.3%(11/15)。不使用止痛药10例,使用非甾体止痛药5例。没有出现严重需要特别处理的并发症。1例2个椎体PVP术后随访1年后又发生相邻椎体的继发压缩骨折并疼痛,没有再进一步PVP治疗。

讨论

1.PVP治疗OVCF疗效分析 治疗结果表明，PVP对OVCF的疼痛缓解率为86.7%(13/15)，手术当天就能起到迅速缓解疼痛的作用,与国内外文献报道的疼痛缓解率67%～100%（多数在90%以上）的大体相符［5～7］。从本组注射PMMA剂量统计分析，表明注射量与疼痛缓解率无明显关系，但随着注入剂量的增加，外渗的机会相应会增加。从观察结果也可看出PVP治疗OVCF除了在治疗疼痛方面有良好效果以外，还能部分性恢复运动功能有效率达73.3%(11/15)；在增加椎体高度方面有效率为15.8%(3/19)、预防邻近椎体压缩骨折等方面效果并不很理想。究其原因可能与采用的PMMA骨水泥材料不能起骨传导作用,不可生物降解,最后不能被骨组织替代有关［8］。

2.PVP治疗OVCF的并发症 PVP可能出现各种各样的并发症，但最常见的并发症都跟骨水泥的渗漏有关［9］，本组PVP骨水泥的渗漏率高达40%(6/15)，但无一例需要进一步特殊治疗，发生率位于徐宝山等统计的20%～73%范围内［10］。渗漏的骨水泥可漏入椎管硬膜外、椎旁组织间隙、椎间盘及椎弓根针道返流，但均不需特殊处理（如图⑤），只有渗漏导致严重椎管狭窄或明显神经根性压迫症状时才需要行外科手术解除［9］。除此之外国内外文献尚有疼痛加重、肋骨骨折、神经根脊髓损伤、感染、骨水泥进入血管致肺栓塞等并发症报道［9］，本组均未出现上述情况；而相对较常见的半年内邻近椎体近期继发骨折并发症也未出现。从本组的治疗结果看，PVP的并发症少，是治疗OVCF安全有效的术式。

3.PVP治疗OVCF体会 病例的正确选择是PVP成功的关键,本组病例选择的标准为:①腰背痛症状明显,病人自诉疼痛的部位与OVCF部位相一致；②无神经根性神经症状；③药物治疗无效；④椎体压缩Ⅰ～Ⅱ°,CT检查椎体后缘骨皮质完整；⑤无活动性感染、重症心肺功能不全及疑血功能障碍等禁忌证。PVP成功应用于OVCF另一个关键性问题是PVP操作技术，我们认为操作过程中应注意以下几方面：①穿刺针如何能精确穿刺到达病变椎体的中心,需要有良好的影像监视引导及熟练的操作穿刺技术。本组病例全部采用CT扫描图像加X线透视下定位穿刺的方法进行的,早期曾经试图单纯利用CT扫描作监视导向，但实施后才发现不能同步观察到进针的过程，需反复定位，操作极为不便，后来采用X线透视定位下进针穿刺就灵活快捷多了。但对椎体压缩程度较高、骨质破坏较重、容易造成渗漏并发症的病例,最好还是利用C臂X线机和CT共同监测下进行。②穿刺途径的选择问题。本组病例大部分经单侧或双侧椎弓根入路,其好处是即使骨水泥回渗也是在骨道内,不会渗入椎管；当然，单侧穿刺时尽可能使穿刺针尖位置达病变椎体中1/3～前1/3之间,也可最大限度地避免骨水泥通过向后的压力使椎体后壁破损而渗入椎管，在大部分情况下也可以使骨水泥两侧分布均匀，避免经两侧穿刺增加穿刺难度和延长术时。③PMMA骨水泥的配制和注射技术。PMMA骨水泥的配制不但要便于顺利经穿刺针管向椎体内加压灌注，而且又要便于防止渗漏，配制过于稀薄有可能经椎后静脉血管丛引流引起栓塞症状，也有增加向椎管内渗透的危险，配制过于黏稠则可导致灌注困难，所以要求PMMA要有一定的黏度和流动度,即浓度和注射时机要合适。本组病例骨水泥配制采用粉液之比为3∶2的浓度，糊状阶段注射，正是体现上述要求。骨水泥灌注的量要在严密监测下控制，一旦发现渗漏及患者出现明显的根性压迫症状时应立即停止注射，不能勉强贪多，通过调整针尖位置和方向可适当增加注射量。单椎弓根入路灌注量和分布效果不佳的情况下可增加对侧入路，以适当增加注入量，虽然骨水泥注入量增多不能确切增加椎体高度,骨水泥的量与缓解疼痛也不成正比,但在保证安全的情况下增加注入量，还是能获得更满意的强化椎体的效果。

综上所述，经皮椎体成形术灌注PMMA可有效地解除骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛，能提高和改善生活质量，只要严格把握适应证，熟练掌握操作技术，可获得满意疗效。其优点为术式简单、可增强椎体强度、迅速缓解疼痛、并发症少，值得临床推广应用。

参考文献

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(收稿日期：2008-05-23 修回日期：2008-08-29）