剖宫产术中大出血的预防和处理研究
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方法：回顾性分析我院从2012年1月至2012年12月期间收治的16例发生剖宫产术中大出血的临床病例。所有患者均给予综合处理措施，若效果不佳，则给予纱条填塞宫腔治疗法或子宫切除术等。
结果：本组16例患者中2例行综合处理后出血得到了控制、13例行宫腔纱条填塞、1例因胎盘早剥纱条填塞无效后行子宫切除术。术后所有患者行抗感染等治疗后均治愈出院。
结论：做好术前、术中预防及处理，对降低剖宫产术中大出血的发生率，提高孕产妇生活质量具有至关重要的作用。
关键词：剖宫产大出血宫腔纱条填塞B-Lynch缝合
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0160-02
近几年，我国剖宫产率不断上升，而剖宫产术中大出血是常见且严重的并发症之一，应得到医护人员的关注。通常情况下，剖宫产术中大出血情况紧急，势头凶猛，可能会给孕产妇带来致命的后果，所以医护人员一定要做好术前、术中以及术后的各项预防措施，一旦出现大出血，应给予孕产妇及时有效的处理治疗。本文回顾性分析我院从2012年1月至2012年12月期间收治的16例发生剖宫产术中大出血的临床病例，探讨其相关的预防与处理对策，以期总结经验，提高妇产科的手术质量。
1资料与方法
1.1临床资料。本文选取2012年1月至2012年12月期间笔者所在医院收治的剖宫产术大出血患者16例，所有孕产妇均为单胎妊娠。选择剖宫产术的原因是：6例产程停滞、5例臀位、5例胎儿窘迫。术中出现大出血的原因是8例宫缩乏力、3例前置胎盘、2例软产道裂伤、3例凝血功能障碍。
1.2方法。所有患者均给予综合处理措施，如：宫缩剂、按摩子宫、出血位行“8”字缝合等，若效果不佳，则给予纱条填塞宫腔治疗法或子宫切除术等。其中，宫腔纱条填塞法的具体操作是：从子宫切口两侧角部开始向中间相向缝合，缝至中间暂留3cm切口不缝，采用卵圆钳夹住纱条，由切口塞入宫腔。注意到宫底后行左右方向进行折叠填塞，不可留有空隙。待接近子宫切口时，应将纱条一端自宫颈管穿至阴道后继续将宫腔填满。最后，将纱条多余部分剪掉缝结后缝合先前暂留的3cm子宫切口。
2结果
本组16例患者中2例行综合处理后出血得到了控制、13例行宫腔纱条填塞、1例因胎盘早剥纱条填塞无效后行子宫切除术。术后所有患者行抗感染等治疗后均治愈出院，术后随访未发现产褥期子宫出血病例。
3讨论
3.1预防措施。要尽可能避免剖宫产术中大出血的发生率，必须清楚大出血的主要诱因，并进行有效的预防。笔者根据多年的临床经历，认为发生剖宫产术中大出血的主要原因在于四个方面，分别是：子宫收缩乏力、胎盘因素、裂伤出血、凝血功能障碍。
（1）宫缩乏力。宫缩乏力是首要因素，预防宫缩乏力至关重要。医护人员应在术前充分考虑可能会引发宫缩乏力的因素，如：羊水过多、妊娠高血压、双胎、巨胎等。手术过程中娩出胎头后，应先清理口鼻液体与分泌物，等胎儿娩出后即注射缩宫素。
（2）胎盘因素。胎盘因素主要是由于有些孕产妇多次妊娠、多次流产导致胎盘粘连、胎盘植入的机率升高，并引起产程长、胎头位置异常、巨型胎等问题而造成切口撕裂，可延伸至子宫动静脉上行支或者宫颈阴道穹窿，不容易及时找到出血点。所以，加强社会避孕节育的教育宣传，减少多次宫腔手术，可在一定程度上降低胎盘因素而引起的剖宫产术中大出血发生率。
（3）裂伤出血。为了减少裂伤出血的发生率，医务人员应将患者右旋子宫扶正，选择合适的切口位置，一般可在浆膜反折下2cm处横行切开，可钝性撕开扩大切口，且不易对大血管造成损伤。对于羊水吸干后的术者应选择枕前位置慢慢将胎头娩出，这样可减少切口裂伤；对于行第二次剖宫产术的患者，出现切口不容易撕开情况时，可以弧形方向向上剪开适当长度的切口，切不可强行撕开；对于娩头困难的患者，可通过阴道上推胎头，尽量避免对切口的损伤。
（4）凝血功能障碍。妊娠禁忌证涉及到血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等。对于凝血功能障碍的孕产妇一定要在孕期积极纠正贫血，治疗凝短暂功能障碍性疾病。对于发生产后大出血的高危患者，一定要加强产期监护，视情况可终止妊娠。在剖宫产术的整个过程中，一定要严密监测血常规，可给予输血或补充凝血因子等预防治疗。
3.2处理对策。随着剖宫产率的逐年升高，术中大出血也越来越受到医患们的关注。以往，临床上主要是采取按摩子宫、注射葡萄糖酸钙等方式进行处理，但对于有些孕产妇效果并不好，所以需要给予孕产妇其他的处理对策，以免造成不可挽回的损失。通常，临床上主要采用给予产妇宫缩剂、按摩子宫、出血位行“8”字缝合等基本治疗，若效果不佳，则可给予纱条填塞宫腔治疗法、B-Lynch缝合、结扎子宫动脉上行支、子宫切除术等。B-Lynch缝合法比较适合于手术者用力前后挤压子宫体可明显减少出血的患者。具体处理步骤是：将子宫托出腹腔并暴露后采用可吸收线从子宫切口下3cm距离子宫左缘3cm的位置进入患者的宫腔；于子宫体中部至宫低的方向进行垂直褥式缝合，采用同样的方法在子宫底距离宫角3cm的位置进行缝合；子宫后壁对应进针方向进行左右式水平缝合，并对浆肌层进行缝合；加压子宫后打结；确认患者宫腔没有活动性出血后才可将子宫与腹部缝合关闭。
4结论
综上所述，剖宫产术中出现大出血，若不进行及时有效处理，可能会导致孕产妇休克，甚至会危及生命。所以，剖宫产术中大出血的预防需要医务人员慎重选择手术适应证，控制病情并制订合适的手术方案；手术过程中须严格操作，预防性使用药物治疗，一旦在处理剖宫产术中出现大出血时，一定要选择迅速有效的处理方法，避免发生并发症或者死亡。
参考文献
[1]杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）：737-740
[2]吉志珍.产后出血5例原因分析及治疗[J]基层医学论坛.2009，13（23）：700-702