开胸手术后并发肺不张的原因分析与护理体会

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开胸手术患者由于自身原有疾病的影响，加上手术与麻醉等创伤，往往造成呼吸功能下降[1]，易发生肺不张而导致低氧血症和高碳酸血症，严重威胁病人的生命，因此，分析肺不张的原因，积极地加以预防和给予有效的护理十分重要。总结我科2009年1月-2010年12月开胸术后并发肺不张11例患者的护理，报道如下：

1 临床资料

1.1病例资料

11例患者男7例，女4例，年龄17-76岁，食管癌根治术8例，肺叶切除2例，肺大疱切除加修补1例。

1.2临床表现

多发生在术后24h-48h，表现为：胸闷、气急、呼吸困难、干咳等，SPO290%以下，肺部体征可见患侧呼吸动度减弱、胸廓塌陷；肋间隙变窄、触觉语颤减弱、气管向患侧移位；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失，排痰不畅引起的肺不张可闻及湿音。

1.3诊断

根据临床表现及床边X线征象确诊。

1.4结果

经给予呼吸功能训练、超声雾化吸入、引流、辅助加压咳痰、刺激排痰、吸痰等治疗措施，11例病人均肺复张，治愈出院。

2 原因分析

2.1麻醉及手术创伤因素：手术时气管插管及麻醉机应用使气管纤毛运动减弱；开胸手术创伤大，时间长，术中操作时常挤压肺叶以扩大视野刺激肺门及支气管，反射性引起呼吸道分泌物增多[2]；肺叶切除使患者肺活量及通气量减少氧利用系数下降，肺顺应性降低。

2.2病人因素：高龄；有长期吸烟史；心存顾虑，担心疾病预后；术前有肺部感染未能很好的控制。

2.3术前准备因素：未对病人进行呼吸功能及有效咳嗽咳痰训练，致使病人术后不会咳痰；营养不良未得到改善。分析11例患者并发肺不张的原因，术前准备不充分占有很大比例，以患者不会咳痰和无力咳痰最为多见。

2.4术后相关因素：切口及胸腔引流管刺激引起的疼痛影响深呼吸和咳嗽；营养支持不及时，使患者无力咳嗽排痰；拍背吸痰、早期活动不到位；胸腔引流管引流不畅。

3 护理

3.1做好术前准备：①心理准备：向患者及家属主动介绍床位医生与床位护士，讲解疾病相关知识说明手术的目的和意义，消除病人疑虑积极配合治疗。②呼吸道准备：吸烟者术前戒烟2周以上；积极治疗呼吸道感染；保持口腔清洁；缩唇腹式深呼吸训练与指导，方法：用鼻深吸气后胸部不动，腹部鼓起，稍憋气后缩唇慢慢呼气，吸气与呼气之比为1∶2，这样加大了横膈肌的升降幅度，从而使胸廓最大限度的扩张，增加肺活量。

3.2术后护理：①止痛：术后给予止痛泵进行早期止痛，提高患者的有效咳痰能力。②术后患者生命体征平稳后，予半卧位并指导呼吸，每隔2小时进行深呼吸10-20次，鼓励患者进行有效的咳嗽排痰，并予辅助加压咳痰：即当患者咳嗽时或在呼气期护士用双手加压病人胸壁，尽量减少胸壁震动和切口疼痛[3]，以免增加胸部切口的张力以减轻疼痛，加强咳嗽效果。③引流：引流是借重力作用使痰液顺引出，保持气道通畅，有助于痰液的引流。发生肺不张时，抬高患侧，以增加通气。引流的同时借助胸部叩击，更有助于痰液的排出，具体做法：操作者站于病人身侧，右手握成掌杯状，利用腕力，自下而上，由外向内有节律的叩击病人背部，叩击时听到空而深的拍击声，左右侧交替进行，每日2～3次，每次10分钟，使黏附于细支气管深部的痰液松动，从而达到排出痰液的目的。④超声雾化吸入：超声雾化吸入法是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，达到湿化呼吸道，稀释痰液，改善通气功能的目的。雾化吸入药液的配制：0.9%氯化钠10ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U，每日3次，每次20分钟，吸入时嘱病人用口含住吸嘴，使药液随呼吸充分到达细支气管末端，起到稀释痰液的目的。⑤刺激咳嗽：用拇指或食指在吸气终末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时横向滑动来刺激气管引起咳嗽反射，无效时用鼻导管吸痰。⑥加强营养，肺手术后鼓励患者进食，食管手术患者及时给予静脉及肠内营养。⑦活动：术后清醒，生命体征平稳患者，应采取半卧位并协助翻身经常改变卧位，待病情稳定好转后，鼓励患者早期下床活动，以促进肺复张，增加肺活量，改善呼吸循环功能。⑧胸腔闭式引流护理：胸腔闭式引流瓶要始终保持封闭负压状态，其目的是使术后胸腔残气和积液能够充分引流，使患侧肺复张。护理的关键是妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持通畅。

4 体会

开胸手术前准备不充分及手术后排痰不畅是发生肺不张的主要原因，肺膨胀良好是预防肺不张的关键。术前应主动向患者进行有关知识的教育，如吸烟的危害和预防感冒的意义等。要教会患者有效的咳嗽排痰方法，加强深呼吸训练，锻炼腹式呼吸等。术后24h～48h是肺不张的关键期，应加强监护、采取一系列措施促使余肺膨胀。术后疼痛可引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性呼吸障碍，满意地止痛有利于患者术后早期活动，有效地咳嗽、排痰防止痰液堆积在体内，减少肺不张的发生。深呼吸增加肺泡通气量，提高呼吸效率，维持必要的气体交换；应用腹式呼吸可减慢呼吸频率，有效改善呼吸肌协调。引流实用方便，简单易行。超声雾化吸入使药液随着深而慢的吸气到达终末细支气管及肺泡，使痰液稀释利于咳出。保持胸腔闭式引流通畅，充分引流出胸腔残气和积液，能够促使患侧肺复张。总之，了解肺不张的发生因素并制定相应的护理策略对于预防肺不张起到了至关重要的作用。

参考文献：

[1]林世红，韦成信，戴艳萍，等.健康教育和呼吸功能训练在心胸外科患者围手术期综合应用的研究[J].护士进修杂志，2008，23（2）：103.

[2]林世红，韦成信，蒙巧，等.呼吸功能训练健康教育在心胸外手术病人康复中的应用[J].现代护理，2007，13（19）：1852-1853.

[3]王爱华，王多有，何学志.104例高龄非体外循环冠状动脉旁路移植患者呼吸系统的围手术期护理[J].中华护理杂志，2009，44（4）：344.