肾移植患者并发急性心肌梗死的护理

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[关键词]肾移植；急性心肌梗死；护理

中图分类号：R692；R542.2文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）05_0440_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.34近年来，肾移植已广泛地被用来治疗不可逆性慢性肾功能衰竭。随着新型免疫抑制剂的应用，肾移植后急性并发症如感染、急性排斥反应的发生率显著降低，而慢性并发症如慢性排斥反应、高脂血症、心血管系统疾病等成为影响肾移植患者长期生存的主要因素，心血管并发症现已成为移植后患者的首位死因[1]。我院收治5例肾移植术后发生急性心肌梗死的患者，现将护理体会报告如下。

1临床资料

我院2008年3月至2013年10月收治5例肾移植后发生急性心肌梗死的患者，其中男3例，女2例，年龄34～53岁，平均（46.8±9.5）岁，行同种异体肾移植术后3～13年（平均8年），肾移植术后2例患者采用泼尼松+环孢素+霉酚酸酯免疫抑制方案；2例采用泼尼松+他克莫司+霉酚酸酯免疫抑制方案；1例采用泼尼松+环孢素+硫唑嘌呤免疫抑制方案治疗。5例患者均有高血压，予钙离子拮抗剂、ACEI、β受体阻滞剂联合控制血压，血压控制在120～165/80～95mmHg，其中合并高脂血症和糖尿病3例，高脂血症1例。其中4例肾功能正常，1例患者移植肾功能失代偿，血尿素氮、肌酐水平轻度增高。本组发生急性下壁、正后壁心肌梗死2例，急性前壁心肌梗死2例，急性非ST段抬高型心肌梗死1例，5例患者入院后均予抗血小板聚集药、降脂、扩张冠状动脉，降压药及免疫抑制剂治疗，1周后行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。所有患者术后恢复良好，均好转出院。

2护理

2.1急性期护理：

2.1.1病情监测：患者入住监护室后立即予心电、血压、呼吸监测，密切观察患者胸痛的部位、性质及持续时间，予吸氧，遵医嘱予硝酸甘油、哌替啶等缓解疼痛药物。密切观察心率、心律、血压及神志、面色、血氧饱和度、尿量变化等，及时发现心律失常、心源性休克等并发症的发生。本组有3例患者出现胸痛症状，予硝酸甘油针0.3～0.5μg/（kg・min）静脉微泵注射后缓解，1例出现快速心房颤动，心室率140～160次/分，予盐酸胺碘酮针3～5μg/（kg・min）静脉微泵注射后转复为窦性心律，心率60～88次/分。

2.1.2避免加重心脏负荷的因素：患者应绝对卧床休息，减少搬动，避免不良刺激，保证充分的休息和睡眠；稳定患者情绪；宜低盐、低脂、低胆固醇，易消化食物，少量多餐，避免饱食及辛辣刺激性食物；指导和训练患者在床上排便，避免用力排便，患者大便时应加强监测，避免意外发生。本组有2例患者出现便秘，予麻仁胶囊口服及开塞露塞肛后，大便通畅。

2.1.3移植肾的功能监测及预防感染：评估患者的肾功能，监测血肌酐，尿素氮变化。由于肾移植患者应用免疫抑制剂，机体抵抗力相对低下，应做好保护性隔离措施，注意病房环境整洁，规范洗手，严格遵循无菌操作，防止院内交叉感染。注意口、鼻、皮肤及会的清洁卫生，预防感染。本组4例患者移植肾功能正常，其中1例移植肾功能失代偿，血尿素氮、肌酐水平轻度增高。1例出现带状疱疹，经保持局部清洁，避免搔抓，并予阿昔洛韦等治疗后好转。

2.2PCI术后护理：

2.2.1常规护理：术后继续予心电、血压监测，严密观察患者有无心律失常，询问患者有无胸闷、胸痛等症状，发现异常情况及时报告医生处理；密切观察穿刺处有无出血和血肿，以及术侧肢体动脉搏动、皮肤温度。本组5例均未出现穿刺处出血和血肿情况。

2.2.2预防CIN的护理：对比剂肾病（CIN）是冠状动脉造影常见的并发症之一，肾移植合并冠心病患者进行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）会进一步导致CIN发病风险升高[2]。对有基础肾脏疾病的患者应选用等渗的对比剂碘克沙醇，并严格水化治疗。有研究指出，在原有肾脏疾病的患者使用对比剂后发生急性肾功能衰竭的为9%～90%，而水化措施的应用可使CIN的发生率下降至1%以下[3，4]。本组均予水化治疗，予静脉滴注0.9%氯化钠注射液1000～1500ml，24小时饮水1000～1500ml。本组4例患者PCI后肾功能正常，1例移植肾功能失代偿患者，入院时血尿素氮11.6mmol/L、肌酐106mmol/L，PCI术后血尿素氮16.9mmol/L、肌酐122mmol/L。

3小结

肾移植患者在慢性肾功能不全的基础上往往伴随高血压、糖尿病等多种冠心病危险因素，移植后长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂会进一步加速冠心病的进程[5，6]。肾移植术后并发心肌梗死患者急性期应密切监测心率、血压、呼吸变化，观察有无心律失常、心源性休克等并发症的发生，冠脉造影术后应重点预防CIN的发生，严格水化治疗，严密监测肾功能，以延长移植肾的寿命，提高肾移植患者的存活率。

参考文献

[1]Lemieux I， Houde I， Pascot A， et al. Effects or predm isone withdrawal on the new metabolic triad in cyclosporine_treated kidney transplant patients[J]. Kidenet Int， 2002，62（5）：1839-1847.

[2]Kumar N， Dahri L， Brown W， et al. Effect of elective coronary angiography on glomerular filtration rate in patients with advanced chronic kidney disease [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2009，4：1907-1913.

[3]张庆娟.造影剂肾病的防治进展[J].国际泌尿系统杂志，2007，27（1）：117-120.

[4]胡大一. 心血管疾病防治指南和专家共识2009―对比剂肾病中国专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2009：257-294.

[5]Peckett AJ， Wright DC， Riddell MC. The effects of glucocorticoidson adipose tissue lipid metabolism[J]. Metabolism，2011，60：1500-1510.

[6]Park SJ， Shin JI. Complications of nephrotic syndrome[J]. Korean J Pediatr，2011，54：322-328.

（收稿日期：2014_5_9）