慢性肝病从瘀论治浅析

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摘要：历代中医学家多认为“久病多瘀”。该理论最早可以追溯到《黄帝内经》。各种慢性肝病多迁延日久，往往引起人体脏腑、经络气血的瘀滞。恰当的活血化瘀治疗又可明显影响疾病的转归。本文对慢性肝病从瘀论治的机理作粗略的探讨。

关键词：慢性肝病；久病多瘀；活血化瘀

1 “慢性肝病从瘀论治”论治的理论基础

慢性肝病从瘀论治的理论是从“久病多瘀”的理论推演发展而来的。慢性肝病迁延难愈往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞。肝主藏血，能调节血液，肝与血在生理病理上关系密切。

1.1瘀血学说 瘀血：瘀：《说文解字》：“瘀，积血也。“瘀血”一词始见于《伤寒杂病论》；传统中医的认识：瘀血：凡事离开经脉的血，未能及时排除或者消散，而停留于某一处，或者血液运行受阻壅积于器官或经脉中。呈凝滞状态，失去生理功能者均为瘀血。瘀血的本质：①凝滞内结之血：是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。《内经》：“血滞则不通”、“血凝而不流”。《金匮》：“内结为瘀血”。②离经之血：是指血离经脉，不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。《血证论》：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”③污秽之血：是指已丧失正常血液的功能，并停留体内致瘀之血。《内经》：“恶血”、“[血”。

1.2久病多瘀 疾病日久，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞，也就是古代医家据说的“久病入络”《素问・痹症》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。《证治准绳》曾言：“人知百病生于气，而不知血病之胎也”。皆因病久气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，血滞于经；或久病气机逆乱，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，气滞则瘀血易生。

2 对慢性肝病从瘀论治的理解

2.1肝与血在生理上的联系

2.1.1肝主疏泄，维持气血的运行 中医学认为“气为血之帅”，气的推动作用是血液循行的动力。肝的疏泄功能正常，则气的运动疏散通畅、血的运行则随之畅通无阻，经络通利，脏腑器官的活动也正常和调。《薛氏医案。求脏病》说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝之疏泄能辅助心气的鼓动，使血行有力，不致血癖。若肝气郁结或不足，输布失常，导致血行不畅而癖阻，症见胸胁刺痛瘾积等。

2.1.2肝主藏血能调节血量 藏于肝脏的血液要运行到全各个部位，以供机体各组织的生理需要，如《素问・五脏生成篇》云：肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。然而，该篇又说人卧血归于肝。古人据此可以推知，当机体活动时，外周血量需要增加，肝能释放血液到外周组织：当机体静卧时，外周需要血量减少，血液要归流于肝。因此，肝具有调节外周血量的作用是古人通过对人体的生理现象观察而得到的。

2.1.3肝主藏血能防止出血 肝脏有防止出血的作用，是取“肝藏血”，之“藏”，字还有约束、固摄之义。因而肝脏有防止出血的作用即是肝有摄血的作用，对此古代医家早有论述，如《卫生宝鉴》云：“夫肝摄血者也”《妇科准绳》引薛立斋之言云：“肝虚不能摄血也”。《杂病源流犀烛・肝病源流》也认为肝“其职主藏血而摄血”这一理论从病理和治疗上也得到了证实，如《素问・举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血”唐容川在《血证论》中也云：“有怒气伤肝，肝火横决，血因不藏”怒为肝志，大怒使肝气功能失调，不能固摄血液《丹溪心法・头眩》也云：“吐衄、崩漏，肝家不能摄荣气，……”可知在病理上肝的功能失常能够导致各种出血。

2.2肝与血在病理上的联系 慢性肝病在中医学中属“胁痛、黄疸、积聚、鼓胀”的范畴。

2.2.1胁痛瘀血相关的病因病机 肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝瘀胁痛。正如《金匮翼・胁痛统论・肝郁胁痛》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气，”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，亦至瘀血胁痛。正如《金匮翼・胁痛统论・污血胁痛》云：“污血胁痛者，凡跌扑损伤，瘀血必归胁下故也。”

2.2.2黄疸与瘀血相关的病因病机 胁痛、Y积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损伤肝脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，可产生黄疸。如《张氏医通B杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦”

2.2.3积聚瘀血相关的病因病机 情志抑郁，肝气不舒，脏腑失和，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，日积月累，可形成积聚。如《金匮翼B积聚统论》指出：“凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾病”。黄疸、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞；或感染虫毒，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均可导致积聚的形成。

2.2.4鼓胀与瘀血有关的病因病机 肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。黄疸本由湿邪致病，属肝脾损伤之疾，脾伤则失健运，肝伤则肝气瘀滞，久则肝脾肾俱损，而致气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤，气郁与痰血凝聚而成，久则损伤愈重，凝聚愈深，终致气滞、血瘀、水停腹中，发生鼓胀。而且，鼓胀形成后，若经治疗腹水虽消退，而积证未除，其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀，故有“积”是“胀病之根”之说。

3 临床应用

3.1胁痛 赵连瑜[1]使用自拟活血化瘀中药复方（具体药味：当归10 g，乳香8 g，丹参12 g，没药8 g，柴胡8 g，甘草5 g，三棱8 g，郁金8 g，延胡索10 g）治疗气滞血瘀型胁痛20例，总有效率97.9%。

3.2黄疸 从瘀论治难治性黄疸的方法[2]是以名老中医关幼波先生提出的“治黄必治血，血行黄易却”的理论为指导的。前面述及，既是血分受病，治黄必须从治血入手，亦即在清热利湿（或温化寒湿）的同时，重视用活血化瘀之品，以起到凉血活血、养血活血、温通血脉的功效。唐世利等[3]采用血府逐瘀汤加味（桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、桔梗、葛根、丹参、茵陈蒿等）治疗淤胆型肝炎80例。结果总有效率93.75%。

3.3肝积 赵付芝[4]等应用疏肝化瘀汤（柴胡15 g，枳实15 g，泽兰15 g，郁金12 g，厚朴15 g，土鳖虫10 g，龙葵20 g，半枝莲20 g，丹参15 g，莪术15 g，穿山甲12 g，桃仁10 g，黄芪30 g，当归15 g，生薏苡仁20 g，水煎服）治疗中晚期原发性肝癌30例，1剂/d，共服2个月。结果完全缓解0例，部分缓解1例，稳定22例，恶化7例，生存质量：改善9例，稳定11例、下降10例。也有医家将成方作成胶囊、片剂、散剂等剂型方便患者服用。

3.4鼓胀 刘志群[5]用化瘀通经利水汤（白蒺藜18 g，三棱、莪术、椒目各8～10 g，茯苓、泽兰、泽泻、内金各15～20 g，茵陈15～60 g）治疗鼓胀患者76例，显效54例，占71.05%；好转15例，占19.74%；无效7例，占9.21%；总有效率90.79%。所有患者服药后未见明显副作用出现。治疗时间30～320 d。

4 结论

总之慢性肝病与血瘀正虚相关，与叶天士的“初病气结在经，久则伤血入络”和《血证论》的“一切不治之症，总由不善祛瘀之故”颇为相通。临床上慢性肝病不应忽视活血化瘀之法。

参考文献：

[1]赵连瑜，等.中医药治疗胁痛76例临床疗效分析[J]中国医药指南.2013，11（20）：270-271.

[2]蒋行健，包剑锋.从瘀论治难治性黄疸55例[J].浙江中医杂志.2003.09：375.

[3]唐世利，彭云飞，刘晓欣.血府逐瘀汤加味治疗淤胆型肝炎80例[J].陕西中医，2003，24（11）：999-1000.

[4]赵付芝，刘辉.等.疏肝化瘀汤治疗原发性肝癌30例[J].山东中医杂志，2003，22（4）：215.

[5]刘志群.化瘀通经利水汤为主治疗肝硬化腹水76例[J].四川中医，2005，23（8）：62. 编辑/肖慧