急腹症临床学习心得

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摘要：急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其临床特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给患者带来严重危害、甚至危及生命。因此，外科医生必须重视急腹症的诊治。

关键词：急性；腹痛；危及

急性腹痛多是指1w之内的腹痛，其中包括有内科疾病，外科疾病以及妇产科疾病。与外科相关的腹痛，一般需进行手术治疗。

1急性腹痛的病史

1.1现病史 要客观地采集病史，以腹痛作为主线，包括腹痛的诱因，始发的时间、部位、性质、转变过程等等。①诱因：饮食 胆囊炎、胆石症常发生于进食油腻食物后；急性胰腺炎常与过度饮食、饮酒有关；胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见；剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转的可能；驱虫不当可能是胆道蛔虫病的诱因。②部位 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变的部位一致。

1.2月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、停经史、近期月经的变化等对腹痛的诊断都有重要参考价值。

1.3既往史 已做胆囊切除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。

２急性腹痛的病理、生理

急性腹痛从病理、生理的角度可以分为如下的四种：①出血性的腹痛，出血性的急性腹痛包括宫外孕、肝脾破裂，它主要的是要血性腹膜炎，产生失血性休克。②穿孔性的疾病，产生感染性休克。肠穿孔往往是细菌性的腹膜炎。③胃、肠、胆道的扭转和梗阻，它产生感染性休克。④出血性或坏死性的疾患，炎症性和感染性疾病包括急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、化脓性胆管炎、急性堵塞性化脓性胆管炎，往往危及患者生命。需引起足够的重视。

3腹痛机制

在腹痛的早期病变是在内脏的内部，所以它表现为是内脏性疼痛。只有当病变扩散到这个脏器的壁层，炎症侵袭到腹膜的壁层的，患者才感觉到躯体疼痛。

内脏性疼痛，内脏性疼痛上腹部往往就提示胃、十二指肠、胆囊等胰腺。内脏性疼痛大多表现在中线部位的疼痛，中线部位的疼痛，这是它的特点，具有迷走神经的症状，比如恶心、呕吐和出汗。

放射痛或牵涉痛。胆道疾患可以放射到肩胛下层。泌尿系统疾患可以放射到或者会。胰腺病变可以放射到腰背部。

临床上有的学者将腹痛按腹痛区域划分为：

3.1上腹痛 包括胃，十二指肠穿孔，急性胆囊炎，急性胰腺炎，脾破裂，自发性肝破裂。中腹痛有机械性肠梗阻，肠扭转、肠套叠，急性肠系膜缺血，肠穿孔，急性胃肠炎，肾和输尿管结石。

胃、十二指肠穿孔属于危重的疾病。临床特点是大部分患者有长期溃疡病史，30%无溃疡病史，少数为胃癌穿孔，常有饱餐、刺激性食物、过劳或情绪激动等诱因。

临床表现 突发性的上腹剧痛，很快波及全腹。3~5h以后胃内容物被腹腔液稀释，疼痛可以消失，但后来再次疼痛，并进行性加重，出现化脓性的腹膜炎。可归纳为突然痛 - 减轻 - 再痛。

查体 有五大体征：压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音。全腹有压痛和反跳痛。上腹压痛最为明显

X线检查。立位腹平片，可发现膈下游离气体，多数可确诊。

处理。主要是禁食水，输液。根据病情进行手术或非手术治疗。

下面我们看一个病例：

患者女性，52岁，主因"突发右上腹痛18h"来院，既往有乙型肝炎病史20年。临床表现为急性病容，T38.7℃、P114次/min、R27次/min、BP100/60 mmHg，查体右上腹压痛明显、Murphy （++）。一般检查：急诊查血常规：WBC 13200/mm3，中性粒细胞 85％；尿常规：尿胆红素（－），尿胆原（＋）；特殊检查：B超：胆囊10×5 cm2 ，壁厚4 mm，有双边征。

根据患者病史，考虑为局限性腹膜炎、急性胆囊炎。遂急诊行开腹胆囊切除术。因患者有门脉高压、肝硬化，始终渗血、出血较多，出血大概3500ml，胆囊床全部进行缝扎都难以止血，最后用大量止血药、止血纱布填塞胆囊床压迫止血、放置引流，结束手术。手术大概持续2h，手术后患者基本上腹腔没有明显的血液渗出，行保肝、止血、抗生素治疗10d左右，患者恢复比较满意后出院。这说明，在急性胆囊炎合并门脉高压肝硬化时，如果处理得当，患者可以度过急诊手术难关。

3.2中腹痛的疾病机械性肠梗阻。机械性肠梗阻是因肠壁疾病、肠管受压或堵塞所致的常见病因，病因是粘连、腹壁疝及肿瘤。如肠管血运障碍称为绞窄性肠梗阻，否则称为单纯性肠梗阻。特别注意肠绞窄。

肠绞窄的征象有：①腹部两侧不对称、有局部的膨隆，提示闭袢性肠梗阻。闭袢性肠梗阻的意义是在这个总论里面讲过，就是梗阻的肠管两端都闭塞，就是非得手术不可了。②固定的压痛及有腹膜刺激征提示肠绞窄。③肠鸣音消失提示肠坏死或腹腔感染。④指诊有血性液或潜血阳性提示肠套叠、肠坏死或者结肠癌。

肠扭转，肠扭转就是危重的。肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻,同时肠系膜的血管受压,所以也是绞窄性肠梗阻。

肠套叠，肠套叠是危重的。概念，肠套叠是指一段肠管套入相邻肠管内。其发生常与肠管活动度过大，肠功能紊乱以及肠管内息肉或肿瘤有关。

肠穿孔（极危）。概述，肠穿孔多发生于：①未治或治疗无效的急腹症，如肠梗阻、肠套叠、肠扭转、肠缺血坏死；第②肠道其他病变，如伤寒、克罗恩病、结核、肿瘤、憩室、肠蛔虫症等。因肠内容物和肠液属中性，故穿孔后无化学性腹膜炎阶段，4~8h出现了化脓性腹膜炎。

急性胃肠炎。急性胃肠炎，本症是多种病因的一组疾病。常见于病毒感染与不洁食物所致。后者为毒素致病。

肾与输尿管结石。这个概述，平均年龄30~40岁，男性为主。有既往史或家族史。临床表现：突然性绞痛，难以忍受，辗转不安，大汗淋漓。常伴有恶心、呕吐与面色苍白。

3.3下腹痛疾病

3.3.1急性阑尾炎急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的特点，转移性腹痛的时间与阑尾炎的位置和病变程度有关。

临床表现。开始脐周或上腹部疼痛，可能有右下腹压痛。1~12h，平均4~6h以以后转移到右下腹的麦氏点，为固定的、局限的（只有针尖大小）及持续性的疼痛。如果是上腹痛，脐周痛不消失，就可能不是阑尾炎，可能是胃穿孔或者胆囊穿孔。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及低烧，但不一定均存在。查体，右下腹压痛及肌紧张。实验室检查，白细胞轻度升高。右下腹三维彩超检查可发现炎性肿大的阑尾，有助于诊断。

3.3.2异位妊娠破裂受精卵在子宫外器官着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。异位妊娠破裂是最紧急的急性腹痛，必须立即治疗，否则可致命。

3.4急性不定位的腹痛糖尿病酮症酸中毒可以腹痛就诊。有的既往无糖尿病病史，以腹痛为首发症状。发病年龄，因以Ⅱ型糖尿病居多，平均年龄在50岁以上。诱因。常因感染，停用或减用降糖药，口服高糖饮食或静脉注射葡萄糖溶液诱发。

临床表现。腹痛一般有口干、多饮、多尿的病史。腹痛部位不定，可为全腹、上腹或脐周痛以及下腹痛。腹痛前先有恶心、呕吐，少数患者有发烧。糖尿病酮症酸中毒的腹痛它是一个全身性疾病，它必然是有全身性疾病早于腹痛以前的一些表现，仔细询问病史是不难鉴别的。查体，可见急性病容，皮肤干燥，不同程度的脱水。明显的症状体征不符，肚子很痛，查体体征不明显。腹部平软，可有各部位的压痛，但是部位不定，但均无肌紧张及反跳痛。辅助检查，血糖明显增高，尿糖、酮体明显阳性，白细胞增高。