腰椎管狭窄治疗的进展
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腰椎管狭窄是脊柱退行性疾患中的常见病,随着年龄增长和影像诊断技术的发
展,发病率明显增多。愈来愈引起人们的关注,本文就近年来国外治疗进展做一综
述。
1 非手术治疗
以往,对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗,因为认为该病总是进展
性的,然而,近年来的研究结果表明,应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手
术治疗[1]
非手术治疗的方法包括:用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。
哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应
外,还具有止痛效果。这类药物应用较多,但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗
效的研究。扑热息痛影响肝肾功能,非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡,也影
响肝肾功能,用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明,肌注降钙素(Calcit
onin)可减轻疼痛,增加行走的距离[1.2.4]。
治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和
无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效,这种锻练腰呈屈曲位,多数病
人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练,因腰椎不受力,故对腰椎管狭窄的病人也
很有用。用于软组织理疗的方法较多,包括:热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和
牵引等方法,虽较常用,但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而,对辅助腰椎活
动和进行更强的理疗做准备还是有益的,锻练和理疗较安全,可延迟手术治疗,锻
练可改善病人全身情况,即使不减轻症状,也有利于更好地接受手术治疗[1-3]
腰围保护可增加腰椎的稳定性,以减轻疼痛,但应短期应用,以免发生腰肌萎
缩。
硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议,一般认为,用于治疗根性痛
的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人,用于减轻根性疼痛,经双盲交
叉对比研究结果表明,在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素
)之间没有显着性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人
,60%疼痛症状短期有减轻,仅有25%疼痛症状长期有减轻。
Derby等人研究的结果表明,对硬膜外激素封闭治疗反应好,其手术治疗也取
得满意的效果,对硬膜外激素封闭治疗反应差,其手术治疗也未取得满意的效果,
对根性痛<1年者,应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了
一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例),24例(60%)疼痛症状短期有减轻,10例(2
5%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭
治疗,每周1次,连续3次,疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管
狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一
种重要的治疗方法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等
优点[1.2]。
2 手术治疗
2.1 手术指证 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时
,应考虑手术治疗,同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变
绝不能作为手术适应证。必须强调:手术治疗目的是减轻下肢适应症状,而不是减
轻腰痛,虽然术后腰痛也有减轻,手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访
中,仍有增生再长入减压区的可能,使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发
生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展
过程[1]。
腰椎管狭窄减压术式文献报告很多,基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压
两类。
2.2 标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面,由侧隐窝
的外界去除椎板和黄韧带,受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个
行程行彻底减压,所有嵌压神经根的侧隐窝行减压,尽管临床症状提示仅为面
狭窄,单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病,面减压远期效果
不理想[1.2]
2.3 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性,主要为黄韧带打折
、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常
常不狭窄。因而应行选择性的有限减压,以保留较多的后部骨和韧带结构,从理论
上讲,可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除,是将椎板外侧前部斜行
切除,选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch[
5、6]介绍的方法:后正中皮肤切口(面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减
压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上和棘间韧带,顺
棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处
,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以
保证达到关节突下彻底减压,对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类
似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompressi
on)[6]。
多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法,相比较的前瞻性与
随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年,其临床结果相似。多
平面椎板切除减压手术时间较长,发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26
%因术中减压不理想,不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。
近年来,人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除,应通过神经学检查
选择其中之一为引起症状的平面(责任椎),可行走路前后检查或选择性神经阻滞。
某一神经根阻滞后症状消失,即表明该神经根受压。一组报告中,28 例两平面解
剖性椎管狭窄中,23例(82%)认为是一平面引起症状,5例(18%)认为是两平面引起
症状,减压手术仅在认为引起症状的1~2个平面进行。虽是两平面狭窄,但仅行一
平面减压手术,术后效果与两平面狭窄者相似[6]。
2.4 植骨融合问题 近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多
。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎
滑脱的报告,减压同时行小关节全 切,术后腰椎滑脱多达2倍,是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,
使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长
,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益[1]。下列因素应考虑需同时行植
骨融合术[1、2、6~11]