青年人疰夏的中医证治
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诊治经过
患者,女,23岁。2009年5月12日初诊。
患者自大学毕业参加工作后,由于工作紧张,业务不熟悉,整日烦恼,心神不宁,每天都超时工作,以致近日饮食不振,纳食无味,四肢懈怠,精神不佳,伴头晕目眩,面色苍白,日见消瘦,时有失眠,心烦意乱,同时感情不顺,患者与父母生活,月经刚至,全身乏力。脉细而沉迟,舌红少苔。并嘱进行肺部X线摄片,B超肝、肾、胆检查,血生化检查。检查结果:肺、肝、肾、胆无殊。即给予健脾和胃,疏肝解郁之剂,用异功散加味:太子参15g,炒白术10g,茯苓10g,炙甘草5g,陈皮5g,红枣30g,米仁15g,代代花2g,玫瑰花5g,豆蔻5g,柴胡6g,郁金8g。3剂。并嘱其3天后带生化检查单复诊。
3天后复诊,并面带笑容,并告知:服药后自我感觉很好,将血生化检查单交验,除肝功能中的GPT稍偏高外,余均正常。问其:这样病情从何而起?有无类似的发病史?过去如何治疗?告知曰:自天气转热,5月份左右,入夏之后就发病,过去在学校学习时也是这样,但不作治疗,症状也没有如此严重,一般休息一下,或进食水果,或多吃酸甜食物,如话梅、金橘饼、山楂片等各类水果蜜饯能慢慢改善,甚至症状消失。过去没有正规治疗,即使到学校医院看病也很少,在毕业体检时也没有什么疾病,各类检查皆为正常。我反复斟酌,认为与季节气候密切相关,从症状分析和类似病史,诊为疰夏。辨证为气阴两虚型疰夏。即予益气养阴,稍佐清暑化湿,用异功散合六一散加味:西洋参3g,生白术8g,茯苓8g,炙甘草3g,陈皮5g,荷包六一散10g,藿香8g,佩兰8g,刘寄奴3g,炒谷芽10g,炒麦芽10g,平地木15g,红枣30g。7剂。并给予饮食指导:多进新鲜应时蔬菜和水果,如嫩苋菜、蒲子、嫩南瓜、杏子、梅子、桃子、杨梅、枇杷、樱桃、草莓等。饮食养胃,健脾益气,提供二则:①米仁30g,红枣30g,赤小豆15g,莲子15g,生黄芪30g,糯米50g。黄芪加水1 000 ml,煎取药汁500 ml,代水饮,然后加入诸物炖成粥,1日分次作点心食用。②青瓜玉米汁,作饮料,饭后饮服50 ml。青瓜250g,鲜玉米(连玉米芯)500g脱粒后用,加凉开水绞汁后,加热煮沸即可饮用。1次/日,现做现饮。并嘱其连服2周。
再诊,自觉症状基本消失,给予刘寄奴250g(挑选多花蕾)带回家泡茶代饮,5g/日,沸水泡后,代茶饮,1次/日。
学生 关于“疰夏”的病症我们那里叫“苦夏”(浙江杭州萧山),每到夏天就全身无力,饮食无味,头晕、心悸等一派虚弱之象,在民间往往在端午节吃青梅、乌米饭等进行预防,但在临床上往往很难明确诊断,尤其西医没有这个病名,请问老师是如何明确诊断的。
老师 疰夏是一种季节性病症,也是中医特有的病名。是人体受暑热之邪的侵犯,在正虚邪凑的情况下,出现脾胃元气和津液的耗损,从而表现出一系列疰夏的临床特点,中医从元代开始就有正式命名。关于此病的描述,其实在《内经》中早有记载,所以中医有丰富的治疗经验和方法。至于诊断,往往会出现误诊或漏诊。本案首诊时也没有考虑到“疰夏”,根据其临床表现进行辨证论治并做了一系列的检查,以排除肺、肝、胆、胃、肾的病变之后,予以处方用药。在复诊时才明确诊断为疰夏。在诊断疰夏时有几点必须注意:一是有既往发病史。本案患者过去在校学习时也发生过类似的病证,只是没有正规的治疗,仅仅作饮食调节,吃些酸甘之品而愈。二是有明显的季节性,即常在夏季发病,患者即在初夏发生。三是经现代医学的多种检查没有实质性的病变,多种检查均属正常。四是多见脾胃系统的症状,如饮食无味,胃纳不振,乏力肢酸等。本案的诊断就从这四方面进行确诊。
学生 老师所述的疰夏诊断方法,通过本案的诊治我会引起注意,一到夏季凡见到这类病人首先要想到是否是疰夏,但有些原来有慢性病的患者,若得了疰夏那又怎么诊治?如原有慢性肝炎、慢性胃炎的患者如何区别对待?
老师 这种情况并非少见,尤其中、老年人多有慢性病的存在,在青少年中比较少见,遇到这种情况,现代检查非常重要,若肝病患者伴发疰夏,总的原则是两者兼顾,根据肝病的临床表现多为消化系统的症状,与疰夏有相似之处。肝为刚脏,夏日肝病患者肝阳或肝火上扰,因此伴发疰夏当以清泄暑热,以平肝阳,降肝火为主,故两者治疗须时时兼顾。如肝病中慢性肝炎患者,在夏季出现咽喉干痛,头晕耳鸣,两目干涩,五心烦热,腰背酸痛,两胁胀痛,乏力倦怠,食欲不振,口苦舌燥,脉弦细,舌质红,少苔。辨证为肝肾阴虚型伴发的疰夏,治宜滋养肝肾,祛暑清热,用一贯煎加减。生地30g,北沙参12g,麦冬10g,鲜石斛30g,杞子10g,西瓜翠衣30g,西洋参5g,青蒿10g,炙鳖甲10g,柴胡8g,白芍10g,川楝子8g,谷芽15g,麦芽15g,山楂30g。此方在夏季肝病患者应用甚广,尤其青年人疰夏,由于工作繁忙,体力透支严重,有的不注意自我约束,无限时应酬、娱乐、酗酒,或图一时之快,过度性生活,造成肝肾阴虚而伴发疰夏。
学生 对疰夏的诊断和兼病的治疗我已清楚,请老师谈谈本案的辨治,其中所用的异功散与六一散是否适合于其他疰夏的应用,是否为疰夏的专病专方?
老师 本案为气阴两虚型疰夏,补气用四君子汤,祛暑用六一散,合而用之,再适当增减,即为益气养阴,祛暑化湿,健脾和胃之剂。四君子汤原出《和剂局方》,由人参、白术、茯苓、炙甘草组成,加陈皮称为异功散,又谓五味异功散,原出于《小儿药证直诀》。此二方皆为温中和胃,健脾益气之剂,所不同的是,四君子汤专于补气,异功散加上理气化湿之陈皮,使组方显得灵动,使之补而不壅,补中有疏,使补气之功更好,功效特异,故名曰异功散。此方取异功散之意,人参改为西洋参,使气阴同补,养阴生津,以适合夏日暑伤气阴之用,这是方剂变通的好方法。六一散原出《宣明论方》,又称益元散、天水散、太白散,有清暑利湿之功,用荷叶包后称为荷包六一散,其祛暑之功更佳,一般用鲜荷叶,也可用干荷叶,因时值夏季,荷花盛开之际,用鲜品更好,这样气味清香的荷叶消暑和胃,还有利气化湿,养阴生津之功。所加之品,藿香、佩兰、刘寄奴为清暑化湿,健脾和胃之品;谷麦芽消食导滞,开胃进食;平地木、红枣养血柔肝专为GPT升高而加。所以,本方是疰夏证治中的主方,但不是专病专方,就总的来说,疰夏没有专病专方。在民间有很多的偏、单、验方,也有很多中药方可供我们选用,如银花10g,绿豆30g水煎服;青蒿茶,刘寄奴茶,红枣米仁汤;荷叶10g,扁豆30g水煎服;赤小豆粥等,都是疗效很好、专治疰夏的方剂。还有报道乌梅汤、青梅茶、黄梅也是治疗疰夏的单方,而且疗效卓著。由此可见,治疗疰夏方法多,但不论用什么方或法,都得辨证论治,如银花、绿豆、青蒿、刘寄奴用于暑湿偏重的疰夏,红枣、米仁、扁豆、赤小豆用于脾虚湿阻的疰夏,乌梅之类用于阴虚津伤的疰夏。这个问题一定要辨别清楚。
学生 您的话对我启发很大,如在诊疗中老师所提供的几则饮食疗法,所选择的果蔬食品,其实也是治疗疰夏的好方法,所以治疗此病方法很多,我们要从中医药的辨证论治角度来证治。
老师 你说得很对。不过具体选方用药很有讲究,尤其是药物的剂量。用药对了,剂量不对,同样无效,有时比用错药还严重。这一点,日本汉方医有真知灼见,他们说:“汉方(指中药方)之秘,在于剂量。”不知你在本案的处方中有无体会?这里我说一味刘寄奴,我在本案用量≤5g,可能有人认为用得太轻了,隔靴搔痒,杯水车薪,无济于事,其实不然,用于疰夏就得如此剂量,如用至>10g,苦不堪言,不仅无效,往往出现呕吐或纳差等不良反应。但若用于跌打损伤,那必须>10g,否则没有活血化瘀,消肿止痛之效。刘寄奴这样,其他药物也一样,这方面需平时多留意,多细究。如中药砒霜,是大毒之品,人所皆知,近年来,上海某医疗单位,用此品治疗血液系统疾病,取得了突破性的成果,关键问题之一就是严格掌握剂量。当今有些医生,纯从个人利益用药,迎人所好,开大处方,不仅浪费药物,也给疾病带来影响,如见一医处方中一次用川象贝(各)30g,不论如何狡辩都说不通。这是我亲见的处方,病人因药太贵而易医,使我见到此方,我改川象贝(各)6g,同样有效,价钱下降至1/5。这些问题看似与本案无涉,其实对我们如何提高疗效和医疗质量关系重大。
学生 在本案的初诊处方只是异功散加疏肝理气之品,是不是治疗疰夏之剂?
老师 初诊之方当时还没有明确诊断为疰夏,只是根据四诊所得,进行辨证论治,这也是中医治疗的可贵之处,因为用了疏肝解郁之品,如诸花药及柴胡、郁金之类。所以复诊时“面带笑容”说明肝气得疏,为今后的治疗打下基础,为明确诊断为疰夏作了鉴别诊断。但两者是并没有严格的区别,也可以说是疰夏辨证分型中的一种肝气郁结型。所以我一直认为疰夏没有专病专方。
疰夏一定要强调辨证论治,即使所谓秘方、单方、验方,或饮食调治也要辨证调养,如本案的饮食指导就体现了辨证调养的精神。
学生 在案中有老师询问与男朋友同居的问题。我觉得临证难以启齿,为什么要问这些问题?
老师 这个问题是目前普通的社会现象,也是与我们证治青年人疰夏的关键问题,因为疰夏无论在症状表现,病理变化与妇人的早孕十分相似,这个问题也请您进一步分析研究。所以必须首先排除,要排除最好是询问清楚,或实验室检查,如早娠试验、腹部B超等。否则是不负责任的治疗。20世纪80年代,在临床上我曾碰到1个病例。1位16岁农村女孩,由其母亲陪同就诊,一问三不知,默默无言。其母代诉,近几个月来,面黄肌瘦,不思饮食,不愿意动(劳动和活动等)。经多种检查都正常,就没有去考虑其性关系。后转展上级医院也忽略这方面问题,最后只能顺其自然,不予治疗,但过几个月后,发现女孩一切症状均为不孕所致。这是一个真实的案例,不得不使我们引起重视。疰夏的临床表现与早孕反应非常相似,所以我们在临证时凡青年女性不要忘记问这个问题,尤其是有性生活的女性。