无痛胃肠镜治疗高龄病人的风险评估
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2011年5月至2014年4月，我院无痛胃肠镜检查治疗术共2658例，其中329例（12.38%）高龄患者。现就高龄病人在治疗中存在的风险问题进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料：所有需做胃肠镜检查治疗且无胃肠镜检查治疗及麻醉禁忌证，自愿选择做无痛胃肠镜检查治疗的门诊和住院高龄病人共329例。其中男性240例，女性89例。最大年龄92岁，平均68.2岁。体质量43-78kg。进行胃肠镜检查者280例，胃内异物取出术10例，胃石碎石术5例，食管狭窄扩张术8例，上消化道出血内镜下止血15例，胃肠息肉电凝切除术82例。329例患者中合并高血压病者48例，冠心病16例，糖尿病者13例，肝硬化8例，心电图提示冠状动脉供血不足43例，房性早搏13例，室性早搏4例，完全性右束支传导阻滞3例，慢性支气管炎合并肺气肿7例，鼾症患者11例，合并2种以上病症者37例。
1.2麻醉方法：所有静脉用药均由麻醉科医师执行，患者左侧卧位，鼻导管给氧3L/min，建立右手前臂静脉通道，嘱患者含上牙垫，术前3min静脉注射芬太尼0.5～1ug/kg，然后静脉注射丙泊酚，首次剂量按1～1.5mg/kg，注药速度2～4ml/10S，以后根据手术需要和麻醉效果追加丙泊酚0.5～0.8mg/kg，待患者进入睡眠状态，睫毛反射消失，眼球固定后，即可进行胃肠镜检查治疗。
1.3监测指标：所有患者均用1050多功能监测仪监测并记录麻醉前、麻醉后及术毕患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率、呼吸频率、心电图（ECG）以及麻醉诱导时间，胃肠镜术时间，唤醒时间（停止给药到呼唤能够睁眼的时间），丙泊酚、芬太尼总剂量，观察各种不良反应（包括呼吸抑制、低氧血症、心动过缓等情况）和常见的并发症。
2结果
患者经麻醉后均顺利完成胃肠镜检查或治疗，全部患者麻醉诱导和维持效果满意，清醒后对操作过程均无任何记忆。43例因检查或治疗时间延长出现四肢不自主活动而追加丙泊酚0.5～0.8mg/kg。麻醉过程中7例患者出现呼吸循环抑制，表现为血压（BP）、HR、SpO2下降，经及时处理后很快恢复，检查均在5～12min内完成，无其他并发症。
3讨论
20世纪90年代开展的无痛胃肠镜技术，提高了这一技术的舒适度和安全性，扩大了检查适应证的范围，尤其受到了广大高龄病人的青睐。但在操作中要注意以下问题：
①无痛胃肠镜检查治疗室应配备氧气、气管插管器械、呼吸机、多功能监护仪监测并记录患者血压、心率、ECG、呼吸频率、SpO2，备好抢救药品。②由经验丰富的内镜医师进行操作。实施无痛胃镜术麻醉前，要摆好并固定好牙垫，否则患者在无意识的条件下把牙垫吐出，则无法重新放置，因患者无法配合作吞咽动作，插镜时操作要轻柔，强调在显示器直视下循腔进镜，避免盲插，一者防止误人气管，再者防止因刺激气道引起呛咳、误吸、嗝逆等反应，确保无痛胃镜的顺利实施。实施无痛肠镜术进入麻醉状态后肠管松施，操作容易，检查成功率高，但存在变换困难，所以必须循腔进镜，利用防襻、解襻等基本的肠镜手法，否则容易发生肠穿孔。③麻醉应由经验丰富的专职医师负责实施。术中严密观察患者生命体征变化，并及时与操作者沟通，未达麻醉深度不要勉强进镜，检查或治疗过程中若患者出现呛咳、肢体扭动、胃肠道痉挛等症状时，常提示麻醉深度不满意，需及时追加药物，对颈段肥胖患者不宜麻醉过深，可做深镇静下诊疗操作。④文献[1]报道丙泊酚对呼吸、循环抑制率高达47.0，较大剂量可引起血压明显下降或呼吸变慢与暂停等，并用芬太尼时对呼吸和循环抑制更显著。对于患有呼吸系统疾病的老年人，应在完善的监护下小剂量缓慢推注，同时特别强调高流量给氧，胃肠镜检查或治疗时鼻导管给氧能明显提高氧储备，减少呼吸循环抑制，预 防SpO2下降。本组患者有7例出现一过性的呼吸暂停，均分别予以托起下颌保证呼吸通畅、轻轻按压胸廓，个别严重者推注纳洛酮0.4mg、地塞米松5mg，数患者在短时间内呼吸及SpO2。恢复正常，11例患者检查中血压下降幅度超过20mmHg，约5～7min后自行恢复，美国麻醉医师学会特别强调用听诊或观察自主呼吸来监测通气功能，特别是高危患者l2]。总之术中出现下述情况：气道阻塞持续30S；SpO2低于85；SBP
由此可见熟练的操作技术、合理的麻醉方法，恰当的物，必备的监护抢救设施，对高龄病人应用丙泊酚和芬太尼联合静脉注射，进行无痛胃肠镜检查治疗是安全有效的。要增强风险意识，如果因为发生严重并发症甚至导致患者死亡，患者及家属肯定不理解，极易产生医疗纠纷，因此严格掌握适应症，操作过程中密切观察，高度负责，不能有任何差错发生。
参考文献
[1]高雁，邢玉英，李力兵等 人工流产术患者瑞芬太尼靶控输注复合丙泊酚的效应.中华麻醉学杂志，2005，25（6）：472
[2]孙国海，赵文兰.芬太尼复合国产丙泊酚用于老年人无痛胃肠镜术麻醉.临床医学，2008，28（12）：9394.