医疗救助工作实施意见

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一、救助对象

1、农村五保对象；

2、城乡低保对象：“三无”常补对象、一般常补对象、非常补对象；

3、城乡低保边缘户：家庭人均收入低于低保标准1.2倍和因病造成常年收不抵支的城乡困难家庭。

4、新增四类对象；

（1）重点优抚对象；

（2）尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休干部；

（3）1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；

（4）14类参战退役人员。

二、救助标准

救助对象经区政府全额资助参加“两个医保”后，因病接受治疗所发生的费用可以在“两个医保”报销的基础上享受相应的医疗救助。

1、农村五保、“三无”常补、一般常补对象

（1）享受门诊医疗救助。经“两个医保”报销后，农村五保、“三无”常补对象个人负担部分予以全额救助；一般常补对象个人负担部分按60%予以救助，全年个人累计不超过1200元；患尿毒症、恶性肿瘤等需化疗、透析以及常年重度精神病、红斑狼疮、脑性瘫痪、严重脑外伤、严重烧伤、危及生命的良性肿瘤等严重慢性病的，个人负担部分按80%予以救助，全年个人累计不超过12000元。

（2）享受住院医前救助。城乡“三无”常补、农村五保对象按预收个人住院款的100%垫付医前救助金；一般常补对象按预收个人住院款的40%垫付医前救助金。

（3）享受住院医后救助。经“两个医保”报销后，农村五保、“三无”常补对象享受住院全额救助；一般常补对象普通病住院的，个人负担部分当年在1000元以内的，按实际负担额予以一次性全额救助；个人负担部分超过1000元的，按60%予以救助，全年个人累计不超过8000元；重症病住院的，经居民医保报销后，个人负担部分，一类病按80%予以救助，全年个人累计不超过50000元；二类病按70%予以救助，全年个人累计不超过30000元。

2、非常补对象、新增四类对象

享受住院医后救助。经“两个医保”报销后，普通病住院的，按个人负担的20%予以救助，全年个人累计不超过4000元；重症病住院的，个人负担部分：一类病按60%予以救助，全年个人累计不超过20000元；二类病按40%予以救助，全年个人累计不超过12000元。

3、低保边缘户

享受一次性大病医疗救助。经各类医疗保险报销后，个人负担部分：一类病按60%予以救助，最高限额不超过30000元；二类病按40%予以救助，最高限额不超过18000元。

三、救助程序

1、同步结算救助程序

农村五保户（已办理农转非）、城市低保户、新增四类对象等已纳入城镇居民基本医疗保险的人员，按此程序进行同步结算救助。

上述救助对象因患病到定点医疗机构接受治疗的，必须向定点医疗机构出示《低保证》（或《五保证》、《优抚证》）、《医疗救助证》、《身份证》、《社会保障卡》，凭《社会保障卡》进行医疗费用结算，实现城镇居民医保和医疗救助报销金额同时直补。区民政部门定期与定点医疗机构结算医疗救助资金。

（1）门诊救助

①农村五保、“三无”常补对象到定点医疗机构就诊，直接凭《社会保障卡》进行费用结算，个人不需支付任何医疗费用。

②一般常补对象到定点医疗机构就诊，直接凭《社会保障卡》进行费用结算，个人只需支付按规定应承担的医疗费用。

（2）住院救助

①农村五保、“三无”常补对象因患病需住院治疗的，入院登记时，由定点医疗机构通过医疗救助同步结算系统录入患者信息，经区民政部门网上审批后，个人无需缴纳预付款，直接入院接受治疗；住院期间，区民政部门通知各街道(镇)社会事务办工作人员实地核查；出院时，凭《社会保障卡》进行费用结算，个人不需支付任何医疗费用。

散居的“三无”常补对象、农村五保对象由所在社区工作站（村委会）负责代为办理住院及费用结算手续；集中供养的城市“三无”和农村五保对象由区福利院和桃花敬老院代为办理住院及费用结算手续。

②一般常补对象因患病需住院治疗的，入院登记时，由定点医疗机构通过医疗救助同步结算系统录入患者信息，经区民政部门网上审批后，个人只需缴纳60%预付款，入院接受治疗；住院期间，区民政部门通知各街道(镇)社会事务办工作人员实地核查；出院时，救助对象凭《社会保障卡》进行费用结算，个人只需支付按规定应承担的医疗费用。

③非常补对象、新增四类对象因患病需住院治疗的，入院登记时，由定点医院通过医疗救助同步结算系统录入患者信息，区民政部门网上审批，个人按规定缴纳预付款，入院接受治疗；住院期间，区民政部门通知各街道(镇)社会事务办工作人员实地核查；出院时，救助对象凭《社会保障卡》进行费用结算，个人只需支付按规定应承担的医疗费用。

2、其他方式结算救助程序

农村五保户中未办理农转非手续人员、城市低保户中纳入城镇职工医保人员、农村低保户和低保边缘户等对象按此程序进行救助。

上述救助对象因患病治疗的，按照患者申请、乡镇(街道)受理并审核，区民政部门审批的程序执行，按规定标准实施救助，救助资金由街道（镇）通过“一卡通”或银行存折实行社会化发放。

四、定点医疗机构

经西湖区城乡医疗救助领导小组确定，17家省、市、区公立医院和34家区属社区卫生服务站为我区医疗救助定点医疗机构，定点医疗机构必须统一实行同步结算服务。

1、省级医院7家：江西省人民医院、江西省儿童医院、江西省肿瘤医院、江西省胸科医院、江西省精神病医院、南大二附院、南大四附院。

2、市级医院7家：*市第一医院、*市第二医院、*市第三医院、*市第九医院、*市洪都中医院、*市广济医院、*市精神病医院。

3、区级医院3家：*市第六医院、*市第七医院、*市桃花医院。

4、区属社区卫生服务站34家。

五、工作要求

1、落实职责，加强合作

为做好医疗救助与基本医疗保险同步结算工作，各相关部门要落实职责、加强合作。区民政部门作为牵头单位，负责制定城乡医疗救助与基本医疗保险同步结算工作方案，并对医疗救助资金使用情况进行监管；区财政部门按规定负责城乡医疗救助资金的筹集，并安排必要的工作经费；区卫生部门负责对定点医疗机构的确定、实施监督管理，规范医疗服务行为，并协助做好农村医疗救助与新型农村合作医疗的数据、资料衔接工作；区人事劳动和社会保障部门负责协助做好城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险的数据、资料衔接及新增低保对象《社会保障卡》制作工作；定点医疗机构负责做好医疗救助对象治疗费用的垫付与核销工作。各有关部门应在一个月内回付定点医疗机构的垫付款。

2、多方监管，严格把关

（1）定点医疗机构按协议认真做好救助对象入院登记审核工作，严格审查各类证件，对人证不符的，可拒绝提供医疗救助服务，并及时通知区民政局；如不履行协议规定的职责，不认真做好核查工作，一经发现即取消其定点医疗机构资格。

（2）各街道（镇）社会事务办工作人员接区民政局通知后，应及时到定点医疗机构进行核查，核查率应为100%。核查内容包括：人员身份、患病情况、入院治疗情况等，并认真做好登记造册。如发现弄虚作假现象，应及时上报区民政局，并立即停止其医疗救助服务；对违规人员进行批评教育，按社会救助诚信承诺制度处罚，将处理结果在社区公示栏及社会救助网进行公示。街道核查工作列入绩效考核指标内容。

（3）区民政局按不低于30%的比例对救助对象就诊情况进行抽查，抽查情况要做好登记、造册；通过医疗救助同步结算系统及时监管医疗救助资金使用情况，发现问题及时纠正。

3、规范管理，有序进行

（1）规范档案管理。医疗救助同步结算服务统一实行电子档案管理。区民政局将定点医疗机构定期提供的救助对象治疗发生的原始医疗凭据及相关材料，按照时间顺序整理装订成册、存档。对未通过医疗救助同步结算服务系统实施医疗救助的，仍然实行手工审批，按照上级民政部门医疗救助档案管理规范要求，建立区、街道（镇）两级医疗救助档案，实行一户一档，区民政局定期录入，同步逐步完善城乡医疗救助电子档案管理。

（2）规范信息网站管理。各街道（镇）应做好医疗救助同步结算系统与社会救助信息网的衔接工作，在及时更新社会救助信息网数据的基础上，社区居委会（村委会）工作人员要完成医疗救助新增人员基本信息的录入，街道（镇）社会事务办要完成对新增人员身份的审核，区民政部门要完成对救助人员身份类别的核定。