浅谈万古霉素的临床应用
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【中图分类号】R978.1+6 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-055-03
万古霉素属多肽类抗生素,国内目前年临床使用量约300万支。特别是近年来广谱或超广谱抗生素的应用及机械通气、留置导尿等侵入性操作增多,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)感染发生率逐年增高,其临床应用日见增多。但是笔者观察到临床上不注意合理使用万古霉素的现象也普遍存在,不仅达不到良好的治疗效果,还可能引起药源性疾病及诱发耐药菌的产生,既给临床治疗带来困难,也造成医学资源的浪费,更增加患者的经济负担。因此,探讨在临床工作中正确、合理、有效地使用万古霉素的方法,对指导临床用药具有重要的意义。
1.药理学知识
万古霉素是一种无定形糖肽类抗生素,主要是抑制细菌细胞壁的合成,改变细菌细胞的渗透性和RNA的合成,能有效的对抗葡萄球菌。标准万古霉素粉末,对金黄色葡萄球菌的最小抑制浓度(MIC)应为0.5至2.0微克/毫升,对粪链球菌的最小抑制浓度(MIC)范围应为1.0至4.0微克/毫升。万古霉素需静脉给药用于全身性感染治疗;口服吸收差,肌肉注射有疼痛感。肾功能正常者,万古霉素血浆平均消除半衰期为4至6小时。肾功能衰竭的患者,平均半衰期为7.5天。血液透析或腹膜透析均不能有效的将万古霉素清除。
2.不合理用药的表现
2.1 未严格控制用药适应症,无细菌培养依据,单纯经验性用药。
2.2 不合理配伍,未熟练掌握药理知识。
2.3 未按正规疗程用药,未能有效清除致病菌。
2.4 对老年患者过于谨慎,未能及时控制病情
2.5 医嘱未标明滴注时间,未严格执行用药原则及控制输液速度。
2.6 对于肾功能不全病人,未遵循首剂饱和原则。
2.7 对于肾功能不全病人,考虑到首剂饱和原则,但剂量偏低,不能迅速达到有效的治疗浓度。
2.8 对于肾功能不全病人,未能按t1/2的改变调整用药间隔,导致药物中毒。
2.9 肾功能不全病人进行血液透析时采用常规剂量万古霉素。
3. 推动万古霉素合理使用的措施
3.1严格适应症 静脉给药仅用于严重的革兰阳性菌感染,特别是对其他抗感染药物耐药或耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 或耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)或肠球菌属细菌所致的感染;也可用于对β内酰胺类抗生素过敏患者的上述严重感染,或血液透析患者的严重革兰阳性球菌感染。口服可作为治疗难辨梭菌引起的伪膜性肠炎的首选药物或用于甲硝唑治疗无效者。避免肌注,因可致剧烈疼痛。预防用药仅限于矫形外科和心血管外科作异物植入术时。临床上一般而言抗生素以用到体温正常、血象正常、临床症状消退后72～96h为宜,重症感染可以适当延长。
3.2细化医嘱内容及注意配伍禁忌 点滴引起的副反应与药物浓度及输注速度相关。迅速点滴万古霉素可发生类过敏性反应,快速点滴可引起红人综合症(产生红斑样或荨麻疹样反应,皮肤发红),有时伴有低血压或休克样表现;输入药液过浓,可致血栓性静脉炎,故要求医生开医嘱时,0.5g的药物至少溶于100ml稀释液,滴注时间应不短于60min。.再者,万古霉素与许多药物,如氯霉素、甾体激素、甲氧苯青霉素等,可产生沉淀反应,临床用药时, 应避免连用。 必须联合用药的情况下, 则不宜在静脉滴注时使用同一输液器直接相接,与合用时,可能引起血压下降。必须合用时,两药应分瓶滴注,并减缓万古霉素滴注速度,注意观察血压。妊娠期患者应避免应用,哺乳期患者用药期间应暂停哺乳
3.3规范用法用量
3.3.1肾功能正常患者,每日常用静脉滴注剂量为2克,可分为每6小时500毫克或每12小时1克。每次剂量至少用60分钟以上的时间或不高于10毫克/分钟的速度给药。其他的病患因素:如年龄或肥胖,可修改每日常用剂量。
3.3.2肾功能不全病人,剂量必须调整: ①肾功能轻度至中度不全的病人,初始剂量应为15毫克/公斤体重,以便立即达到治疗血清浓度。维持剂量为1.9毫克/公斤/24小时。如果肌酐清除率可测出或准确估计,可按表1减少给药剂量或表2延长给药间隔。②严重肾功能不全患者,给予250mg-1000mg单一剂量,数天才给药一次,而不是以每天需求为准。③无尿患者,建议使用剂量为每7日至10日,给与1000毫克的剂量。
4.监测血药浓度 万古霉素血清浓度和毒性之间存在直接因果关系。当血药谷浓度>10 μg/ml,易发生肾毒性,由于万古霉素90%由尿排泄,故肾功能不全病人更易发生毒性反应。 肾功能不稳定和接受长程治疗的患者,都需监测血清万古霉素浓度。对于血流动力学稳定的患者应进行每周一次的谷浓度监测。不推荐通过监测万古霉素浓度来防止耳毒性,如合用其他耳毒性药物,则需要监测。为了减少不良反应的发生,建议使用时应经常监测血药浓度以调整剂量及给药间期,使血浓度维持在峰值为30～40μg/ml,谷值为5～10μg/ml,出现耳、肾毒性应立即停止用药
5.加强多部门合作 建议临床对于肾功能损害的病人,当感染类型已确定,病原菌获得阳性结果,药敏试验已获结果后,即通知临床药师,由临床药师根据病人的基本情况直接参与用药方案的制定。
6.结语
我们每个医务人员在临床实践工作中,必须注意不断加强业务学习,提高对万古霉素疗效和毒性的认识,本着安全、合理、正确用药的原则,加强巡视,密切观察患者用药前后的病情变化,及时询问并认真倾听患者主诉,确保率先掌握临床用药的第一手资料,制订个体化给药方案,减少或避免药物毒性.保证患者的用药安全,减少耐药性的发生。
参考文献
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(责任审校:高如意)