经食管实时三维动态超声心动图在二尖瓣脱垂手术中的应用价值
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[摘要] 目的 探讨经食管实时三维动态超声心动图在心脏外科二尖瓣脱垂手术中的应用价值。方法 于2015年4―12月在该院超声心动图诊断二尖瓣脱垂的，拟行心脏外科手术的55例患者，行经食管实时三维动态超声心动图术前及术后监测，术前观察二尖瓣的三维的形态及结构、功能及反流程度，手术完成心脏复跳后再次观察成形瓣膜及其附属结构的形态、功能及反流情况。结果55例患者均能够清晰显示二尖瓣三维图像并定位脱垂部位， 10例由二尖瓣成形术改为人工瓣膜置换术，术后即刻观察成形术效果或评价人工瓣膜功能。 结论 经食管实时三维超声心动图有助于提高瓣膜成形术的成功率，减少手术并发症，为心脏手术术前决策及术后效果评价提供重要信息。
[关键词] 经食管超声心动描记术；三维超声心动描记术；心脏外科手术；二尖瓣脱垂
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（c）-0186-03
[Abstract] Objective Discussion the value of realtime threedimensional transesophageal echocardiography in the surgery of mitral valve prolapse. Methods Thirty-five patients who will underwent went cardiac surgery diagnosed mitral valve prolapse from April 2015 to December 2015，we use realtime threedimensional transesophageal echocardiography before and after mitral valve surgery，observe the shap and structure of mitral valve，and the degree of regurgitation. Results Realtime threedimensional transesophageal echocardiography could clearly show the image of mitral valve and the location of mitral valve prolapse，and evaluate the function of prosthetic valves or nativ evalves after operation instantly.Conclusion Realtime threedimensional transesophageal echocardiographyimprovedthe success rate of the valvuloplasty to reduce complications.For heart surgery preoperative decision and postoperative effect evaluation provides important information.
[Key words] Real time three dimensional echocardiography ；Transesophageal echocardiography ； Cardiac surgery； Mitral valve prolapse.
二尖瓣脱垂的定义是二尖瓣瓣叶收缩期超过瓣环连线2 mm，是由多种原因引起的较常见的心脏瓣膜病，其发病率约为0.6%～2.4%，在中老年人群的发生率更高，且随年龄增大发病率增高[1]。二尖瓣结构复杂呈立体“马鞍状”的解剖结构大大增加了术前精确定位诊断的技术难度，实时三维超声心动图3D-Zoom模式能够获得更清晰、分辨率更高的超声图像，重复性好，操作便捷，比二维超声能更清晰直观地显示二尖瓣病变程度、范围。目前二尖瓣的手术方式有二尖瓣成形及二尖瓣置换，而二尖瓣成形手术的生存率方面优于二尖瓣置换术[2]，二尖瓣成形术保留了自体瓣膜及瓣下结构，能最大程度保护左心室功能，明显降低手术死亡率，术后只需抗凝3个月，减少了血栓及出血等并发症，因此术前二尖瓣瓣膜病变部位及病变程度的正确评估对手术方式的选择和手术的顺利进行起到了至关重要的作用[3]。该研究收集2015年4―12月在该院超声心动图诊断二尖瓣脱垂的患者图像，分析与术中探查做比较，以提高术前诊断率，减少误诊漏诊，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2015年4―12月在该院心外科因二尖瓣脱垂拟行二尖瓣成形术的患者共 55例，其中男 30 例，女 25 例，年龄 32～70岁，平均（46.8±5.9）岁，其中腱索断裂 15 例，赘生物形成12例，瓣叶粘液样变8例，先天性瓣叶裂4例，先天性腱索缺如2例，重度反流 32例，中度反流 23 例。该研究经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会审批同意，所有纳入病历资料均获得患者书面知情同意。
1.2 检查方法
采用飞利浦公司 Philips IE Elite 超声显像仪， X 7- 2 T 经食管实时三维超声探头，频率为2～7 MHz，行经食管二维及实时三维超声检查， 后处理分析软件为 Philips QLAB 7.0。患者于全麻后体外循环肝素化前插管 ，插管深度距离门齿30～35 cm，插管完成后行经食管二维及三维超声检查， 明确术前诊断，并对经胸诊断给与修正， 重点观察可能影响手术决策的病变。手术完成心脏复跳后观察重点部位及感兴趣区域 ， 与术者及时沟通，评价手术效果。三维超声图像获取流程为 ： 调节图像质量至最佳，将感兴趣区置于图像中央，按“3D Zoom”按键，左右图中垂直的两个切面均清晰显示感兴趣区，同时调整两个垂直切面取样筐大小（ 同时包括二尖瓣环和瓣叶以及主动脉瓣），再次按“3D Zoom”按键， 可清晰成像实时动态三维图像，记录3个心动周期，观察二尖瓣结构可选择左房至左室观或左室至左房观。
1.3 图像分析
术前即刻应用三维实时超声观察二尖瓣瓣叶性质，应用3D Zoom将图像调整至二尖瓣的外科视野观，于收缩期观察二尖瓣脱垂的部位及累计范围，观察附属结构及功能。应用Carpentier方法将前后叶分为（A1、 A2 、A3，P1、P2 、P3）定位脱垂部位。观察瓣叶及附属结构的功能，应用三维彩色多普勒评价瓣膜反流程度。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示。均数间比较用独立样本t检验，P
2 结果
2.1 术前即刻二尖瓣左心房至左室面外科视野观，能清晰显示二尖瓣形态，二尖瓣共330个小叶分区。从左心房面观察，脱垂的小叶均表现为收缩末期突向左心房的隆起（图1），其中20例患者腱索断裂，表现为连接于脱垂部位单发或多发纤维条索状回声。从左心室面观察，可见脱垂部位凹向左心室面，并可见相应部位二尖瓣的关闭裂隙。三维彩色多普勒可见彩色血流汇聚点位于脱垂部位。
2.2 术中实时三维经食管超声诊断二尖瓣脱垂的部位、腱索断裂及赘生物与手术中外科医生手术中发现二尖瓣脱垂部位、腱索断的比较（表1），术前发现脱垂小叶共计76个，腱索断裂20例，赘生物形成8例，术中发现脱垂小叶共计80个，腱索断裂22例，赘生物形成8例。实时三维诊断小叶脱垂与术中符合率95.0%，腱索断裂的符合率为90.9%，赘生物的符合率为100.0%。术前中度反流26例，重度反流29例，45例成形术后瓣膜关闭良好，轻度反流15例，少量反流30例，10例行瓣膜置换手术未见明显瓣周漏。
2.3 术前经食管实时三维对手术的指导价值，行二尖瓣成形手术45例（图2），术后未见明显反流，术前8例瓣叶脱垂范围广，瓣叶增厚明显，外科医生决定直接行瓣膜置换手术，另有2例行瓣膜成形术后观察仍有中度反流，成形失败，术中即刻停跳改为瓣膜置换手术。
3 讨论
二尖瓣结构的一个或多个部分，包括瓣叶、腱索、肌、瓣环的多种病理改变，可导致二尖瓣一个或两个瓣叶向左房侧脱出瓣膜脱垂可以引起较中至大量的二尖瓣反流，由于二尖瓣的反流使左房容量负荷增大，从而导致左房的重构，二尖瓣反流可以导致左心功能受损，而左心功能的异常可导致毛细血管后型肺高压。因此早期更准、更快捷的判断二尖瓣病变的部位程度对患者的预后至关重要。 经食管三维超声心动图作为心脏手术术中监测的重要手段， 具有方便、相对无创、不干扰手术进行， 不会污染手术视野等优点[4]。术中经食管三维超声Zoom模式能够更清楚直观的将瓣膜及心内结构成像出来，实时三维经食管超声Zoom模式对二尖瓣显示效果最佳[5]，Zoom模式能够获得高分辨率三维图像是不是以往几个心动周期拼接而成，与传统二维超声比较图像更立体，更直观。并且二尖瓣位于三维取样容积的中场且与声束垂直避免了因声束原因引起的失真伪像的产生，并且通过自由旋转及切割图像简单，可以显示二尖瓣外科视角图像。二尖瓣前叶在屏幕上方，而后叶在屏幕的下方，前外侧交界在屏幕左侧，后内侧交界在屏幕的右侧，定位二尖瓣脱垂的部位简单又直观，外科医生也能够观察瓣叶的情况为交流提供图像依据[6]。实时三维经食管超声判断瓣叶的脱垂具有特征性，表现为向左房侧的隆起，如果同时伴有腱索断裂可清楚显示一条或多条纤维条索样回声随脱垂瓣叶甩向左房侧[7]。
综合以往文献报道三维超声二尖瓣脱垂诊断符合率为90.0%，该研究的应用3D-Zoom模式的诊断符合率更高达到93.7%，对于腱索断裂的诊断率明显高于以往研究，原因如下3D-Zoom帧频比以往的full volume模式的帧频高一倍，为局部放大，对于三级腱索断裂的显示更清晰；与以往的full volume模式是几个心动周期拼接图像，会有拼接伪像，对细小结构显示欠清，而3D-Zoom模式是一个心动周期实时模式，没有拼接伪像干扰。因此实时三维经食管超声对于心脏瓣膜术后效果的评价具有及时、准确的特点，被称为外科医生的眼睛，对于术后心脏的结构及功能的评价的意义重大[8]，心脏复跳后观察心腔内有无气体，心肌收缩力，实时三维成像显示成形环形态，该组45例进行了二尖瓣成形术，术后实时三维经食管超声对二尖瓣对合情况进行了评价，效果良好，发现2 例成形术后效果不好，故经过外科医生术中再次观察讨论决定进行人工瓣膜置换术，8例由于瓣膜本身条件不允许，直接进行了人工机械瓣瓣膜置换术。实时三维经食管超声对于术中的检测价值得到肯定，术中及时发现问题避免二次手术，从而提高了手术的成功率[9]。
综上所述，实时三维经食管超声心动图3D-Zoom模式为二尖瓣成形术提供了快速准确的评价方法，减少以往三维的拼接伪像，提高了二尖瓣反流病因及病变部位定位诊断的准确性，比二维超声能更清晰直观地显示有关心脏解剖、二尖瓣病变程度、范围和心功能方面的信息，是二尖瓣成形术术前诊断和术后评估的重要监测手段。
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（收稿日期：2016-03-27）