普通移民眼中的美国医疗制度

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最近，中国卫生主管部门认为，历时８年的医疗改革基本上没有成功。下一步怎么走，成为热门话题。一个国家的医疗体系和制度，是非常复杂的系统。生活在美国医疗制度之下，我想从一个普通移民的视角谈一些具体的感受和体会。

在我离开中国的时候，中国的医疗改革还没有开始，从中国当年的公费医疗制度，突然面对美国的医疗状况，先就吓了一跳。典型的例子，是一个朋友突发急性阑尾炎，急送医院开刀。这是我在美国看到的第一个“案例”，留下很深的印象。首先是，住院时间非常短，入院马上手术，手术之后只住了一天半就出院，恢复很快。其次是，接到第一张账单，看到金额不大，你千万别高兴，账单不是一张，而是从不同单位陆续寄来。第三是，医疗费最后加起来，在我眼里完全是天文数字。这个住了一天半医院的普通阑尾炎手术，账单是７０００多美元。

当时我刚到美国不久，从这个案例进入，对美国医疗制度开始有了最基本的概念。

一是病人住院时间短，是由美国的医疗保险制度决定的。医疗时间无端加长，保险机构就要支付额外费用。因此，医院和保险公司双方都雇用专家，严格商定医疗措施和时间，把医疗仅仅限定在“必要”范围内。病人得到“必要治疗”的权益，由医方的利益来保证，对“不必要治疗”的限制，由保险公司的利益来限制。

二是美国诊所多，医院少。它们的差别是设备有无或者多寡，住院一般都是医院。医院、诊所都不“养”医生。医生和麻醉师、放射师等都是个体户。他们只是在医院、诊所挂单，可以挂几个地方，随叫随到。所以，病人收账单的时候，各收各的，五花八门。关键是，由于长期市场机制的发展，医院、医生一般不会供不应求。同时，美国医、药分家，诊所也没有自己的药房。

医生的规范职业教育、严格的行会制度、激烈的竞争，维持了医生的一流业务水平。后来，我们自己有了就医和住院的经验，住院完全是住宾馆的感觉，环境好，护士照料周到专业，每天的菜谱和饭店一样，不让家属插手任何事情。后来知道，那是医院竞争的结果。反正食宿和医疗一样，都是保险公司付账。朋友账单给我们的教训，是必须购买保险，不能有侥幸心理。这是我们第一次接触美国医疗保险制度。

美国的医疗制度，其实是公私结合的。退休老人有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。从理论上来说，私有保险制度也应该是运作良好的。因为保险公司是根据你开始购买保险的年龄和健康状况，来决定你每月支付的费用。而且个人保费除总体费率增长之外，不再增长。就是说，假如你年轻力壮２０多岁开始买保险，每月只要几十美元。这一辈子都是同样费率。涨价只是像每年的通货膨胀那样，涨一个比例。而假如你４０岁才进入保险，你每个月可能要付２００美元。也就是说，同样一个４０岁的人，假如你是２０岁开始买保险，和你４０岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。所以有许多美国人在进入老年时，会选择继续自己的私人保险计划，而不要公费医疗。

健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，５００美元或１０００美元以下自己付，１０００美元至１００００美元之间，自己付２０％，保险支付８０％，高于１００００美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。我的一个朋友，自己是牙医，很重视投保，他在一场自己失误的事故后高位截瘫，保险公司支付他此生的全部费用，包括照顾他一生的家庭护理员的费用。

所以，从理论上来说，假如每个人都很好地规划自己，很早开始买保险，一辈子的健康保险费用，并不是很大的负担。还有很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费。退休后，正好接上国家免费的老年基本医疗照顾计划。

尽管如此，美国的医疗制度仍然饱受指责。因为在实践中，总有一部分人会抱侥幸心理不投保，这些人往往是穷人或新移民。美国是一个永远不缺穷人的国家，仅非法移民就有将近１０００万人，近年平均每年合法移民在３００万人以上，绝大多数是穷人。他们怎么办？根据美国的法律，医院必须对急症病人不论身份、状况先作救治。我自己有过急症的经历。那个时候，他们并不知我有没有保险。假如我没有保险，一样要救。对真正的穷人就医，各地都有不同政策，政策也一直在调整中。例如现在，不论你的存款数额，只要年家庭收入少于一个金额，就享有政府的免费医疗?穴当然有相应的生活救济?雪。美国穷人只要生活处于某个水平之下，都有相应的州或者联邦医疗福利计划，享受免费医疗。我的中国籍朋友在留学期间怀孕，没有在美国交过税，因为符合穷人标准，当时享受非常好的产前检查、营养补助、生产、产后母婴保健，甚至奶粉、尿布都是免费的。当然，新移民普遍根据自己的习惯行事，有的急症治了先逃掉再说，也有人隐瞒收入。在美国，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。

美国始终没有英国那样的全民公费医疗，这和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负担的医疗制度会浪费无度。这种观念和欧洲社会民主主义思想有很大差别。美国的邻居加拿大，就是和英国类似的制度。我的一个朋友移民到加拿大后，把自己的牙全部整修一遍，花了国家近万加元，自己可以一分钱不掏。相比我们在美国看病跑医院的谨慎，确实形成鲜明对照。美国人认为，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，花国家公款，必定大手大脚，最后必然导致税收高。加拿大的税收确实非常高。美国人认为，现行制度下，不会造成失控的浪费，谨慎的福利制度是经济活力的重要来源，因为不需要高福利逼出来的高税收。

我想，医疗制度只是一个子系统，它需要整体社会政策的支撑。美国医疗制度并不完美，可是它能够长期在正常运作下逐步修补，基础之一是法制的完善。因为不论是医疗欺诈还是保险欺诈，都很容易发生。必须通过很强的法律手段，基本抑制这两类欺诈，才可能运作下去。

我国的医疗改革无疑是难度极大的系统改革，有必要全面总结这些年来的经验教训，同时借鉴外国在这方面的实践，解决好医改这个难题。

编后：

回味权威部门年前的“医改不成功”结论，也许很少有人对这个结论感到吃惊。如果吃惊，也大多在于：你们才说出来啊？中国人可都知道了！――老百姓或许还不能把医改不成功的根源说个一二三四，但已经持续了数年的“看病贵”、“看病难”让每一个人都深有同感，大家心里对几年来医改的成效早有了自己的判断。

国情决定了我们在学习借鉴的同时要走自己的道路。“摸着石头过河”，我国２０多年来的改革总体上是成功的，但是这并不意味着总体上的改革成功就可以忽视一些细节上的失误。对一个涉及国计民生的改革方案进行整体上的否定并公之于众，还是很需要勇气的。求真务实，也算是改革的一项成果吧！

在制订新的方案时，是多问问那些看病的人们，还是闭门造车？缺乏公众了解和认可的方案从一开始就面临着不成功的危险。人们期待着医疗体制新的改革方案能够“从群众中来，到群众中去”。

据《当代健康报》