输尿管镜联合EMS第五代治疗输尿管结石96例临床疗效分析及手术技巧

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摘要：目的 评价输尿管镜联合ems第5代治疗输尿管结石的疗效。方法 回顾性分析2010年1月～2014年1月采用输尿管镜联合EMS第5代96例输尿管上、中、下段结石进行碎石取石术治疗的临床疗效。结果 碎石一次性成功率99%、改开放手术1例、进镜困难2例、结石滑入肾内1例。无输尿管断裂、肾破裂病例。术后2～4 w拍X线结石排净率98.3%。结论 输尿管镜联合EMS第五代治疗输尿管结石，疗效确切，该方法安全、有效，并发症少。

关键词：输尿管镜；EMS第五代治疗；输尿管结石；疗效

泌尿结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。主要症状是疼痛和血尿，极少数患者可长期无自觉症状。如果逐渐增大，会导致少尿，最终会影响肾功能导致终末期肾衰竭，肾脏功能丧失，只能靠透析或换肾维持生命，严重威胁着人们的健康和生命安全！

自90年代初输尿管镜技术应用于临床以来，大量临床资料证明了输尿管镜技术是一种安全腔内泌尿外科技术，是诊断和治疗输尿管结石的重要方法，但仍有一定的失败率。本文将从2010我院引进此技术后，治疗患者的疗效及摸索总结出的手术技巧等方面入手，详细分析引进输尿管镜联合EMS第5代对于治疗输尿管结石所带来的安全性高、有效性强和患者创伤小等优点。

自输尿管镜技术应用于临床以来，大量临床资料证明了输尿管镜技术是一种安全腔内泌尿外科技术，是诊断和治疗输尿管结石的重要方法，但仍有一定的失败率。2010年1月～2014年1月，我院引进瑞士第五代EMS联合输尿管镜治疗输尿管结石96例，其中失败1例，大大降低其失败率。瑞士第五代EMS是目前国际上最先进、最理想、创伤最小、效果最好的超声气压弹道碎石清石系统，它是将超声碎石、气压弹道碎石、负压吸引三种功能合一的微创技术。输尿管镜联合EMS首先使用气压弹道碎石功能击碎大块结石，然后再联合超声碎石功能将结石进一步粉碎，再由负压吸引功能将大部分碎石立刻吸出。该方法安全、高效、简便，缩短了手术时间，减少了水及毒素的吸收和结石的残留。我院自购入EMS第5代联合输尿管镜治疗输尿管结石开始至今，获得满意疗效，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组96例，年龄36～73岁， 平均52岁， 男62例，女34例，结石位于上段输尿管5例，中段36例，下段55例，结石大小0.6～2.3 cm，平均1.2 cm，术前均曾施行体外冲击波碎石治疗，碎石次数不等，排石效果不理想，复查B超提示结石位置未见明显变化。入院行泌尿系B超或（和）CT均提示不同程度肾盂、输尿管扩张，其中轻中度肾盂积水74例，重度积水22例。全部患者术前均行腹部平片、肾盂静脉造影（IVP）、B超或（和）CT等检查明确诊断，术前常规实验室检查提示泌尿系感染患者应用抗生素治疗。

1.2方法 患者硬-腰联麻或硬膜外麻醉下，截石位，手术区常规碘伏消毒铺手术单，Wolf F8/9.8输尿管硬镜，接自动灌注泵（瑞士第5代EMS），直视下进镜至膀胱，观察双侧输尿管口，窥视下自患侧输尿管开口插入输尿管导管或斑马导丝，在导丝引导下，采取旋转侧入或上挑侧入法，进镜到输尿管内，将灌注水量调小，水压控制在150 mm汞柱，注水速度50～80 mL/min，然后冲开输尿管口，进输尿管镜，边观察边缓慢推入，直至找到结石，使用EMS第五代气压弹道碎石功能击碎大块结石，碎石时经输尿管镜操作通道插入气压弹道碎石探针并将结石压于输尿管侧壁，连续脉冲，击碎结石。然后将气压弹道探针更换为超声碎石取石中空探杆，联合超声碎石功能将结石进一步粉碎，再由负压吸引功能将大部分碎石立刻吸出至收集瓶中。确认无结石残留，常规置F5双J管，膀胱留置气囊导尿管。

2结果

96例一次碎石成功95例，开展手术早期1例因输尿管口异常，手术时间过长操作失当致膀胱穿孔，中途改为开放手术，2例术中进镜困难，采用镜体旋转、变换角度后入镜成功，1例输尿管上段结石，在碎石过程中，结石碎屑滑至肾盂，术后2 w复查B超未见明显阳性结石，术中无肾破裂、输尿管断裂，全部患者术中生命体征平稳，术后患者均出现轻度肉眼血尿，于1～2 d内消失，术后无感染性休克，手术时间30～60 min，平均45 min，7～10 d出院，平均住院日8 d，2～4 w后复查拔双J管。随访1年余，未出现输尿管、尿道狭窄等并发症，碎石一次性成功率99%。

3讨论

泌尿系结石是最常见的泌尿外科疾病之一，世界范围内的发病率为2～20%。主要治疗方式为体外冲击波碎石（ESWL），目前95%～98%输尿管结石患者无需开放手术治疗[1]。但是ESWL有其局限性，对较大结石及嵌顿性结石治疗效果较差，反复治疗不能增加排除率，且加重梗阻症状[2]。输尿管镜下气压弹道碎石是90年代始用于临床的腔内碎石新技术，其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石[1，3]，从而将结石击碎，具有安全、有效、创伤小等特点，其临床运用广泛，尤其在泌尿系结石方面。超声碎石系统包括超声波发生器、转换器、超声探杆、负压吸引器及脚踏开关等部件。可使碎石、清石同时进行。瑞士第五代EMS是目前国际上最先进、最理想、创伤最小、效果最好的超声气压弹道碎石清石系统，它是将超声碎石、气压弹道碎石、负压吸引三种功能合一的微创技术。使用气压弹道碎石功能击碎大块结石，然后再联合超声碎石功能将结石进一步粉碎，再由负压吸引功能将大部分碎石立刻吸出。该方法安全、高效、简便，缩短了手术时间，减少了水及毒素的吸收和结石的残留，亦减少术后菌血症引发的发热和血尿。

置入输尿管镜至结石部位并且见到结石是手术成功的关键。将输尿管镜插入膀胱腔内，观察输尿管开口的情况。如果开口正常，先置入导丝，加大灌注液速度，使开口略张开，插入斑马导丝做引导，将输尿管镜正位位置旋转180°，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管下唇部分，进入壁段后再把镜体旋转至正常位置，此时膀胱不宜充盈过大，避免过度用力，造成损伤[4]。如果输尿管开口狭窄，进镜困难，可采用"加管法"。具体操作方法如下：先插入导丝，然后再插入输尿管导管，扩大开口，输尿管镜可跟随进入，通过狭窄的开口后拨除导管，在持续液压灌注下及导丝引导下继续向上推进输尿管。进镜过程中始终保持视野清晰，术中切不可暴力进镜，以避免输尿管穿孔或形成黏膜下假道，如遇输尿管扭曲，可通过调整，增加灌注压力，旋转进镜来克服。入镜后保持视野清晰的同时，应尽量减少灌注压，避免将结石推向肾盂处及造成肾实质返流，引起术中寒颤及术后发热。

若结石下方有息肉形成，镜体无法接近，可在直视下用活检钳处理肉芽组织或息肉后，暴露结石。看到结石后，先观察结石活动度，若结石较大，先用探针将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲气压弹道碎石，然后再用超声碎石将小结石粉碎吸出，对于较小且活动度较大结石，可采用头低臀高，改用低压间断灌注，用取石钳将结石拉至相对稳定处固定，探针把结石固定于管壁处碎石，可减少结石上移，并尽可能直接采用超声碎石或联合碎石。上段结石活动度较大，输尿管镜进入距离较远易损伤输尿管，操作不易，且结石本身及碎石颗粒易被冲入肾脏，本组1例有碎石残留均来源于上段结石。因此经尿道输尿管镜下气压弹道加超声碎石术尤其适应于输尿管中、下段结石。

碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成"石街"，造成梗阻而影响肾功能，继发感染，所以术后应常规留置双"J"管。双"J"管可起到引流、支撑作用，小结石还可沿双"J"管下滑，有助于结石排出。对于术后需再行ESWL治疗的患者，更有必要留置双"J"管。

参考文献：

[1]周益龙，张道习，张国田.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效观察[J].解剖与临床，2005，9（4）：57-59.

[2]郭小林，宋晓东，陈志强，等.经输尿管镜狄激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石[J].中国内镜杂志，2004，10（01）：23-25.

[3]吴成光.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石84例[J].广西医学，2007，29（2）：134-135.

[4]郝丽娜.输尿管镜医源性损伤的防治[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：53-55.