手术治疗72例重症颅脑外伤的临床研究
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[摘要] 目的 总结手术治疗重症颅脑外伤（Severe traumatic brain inuyry，STBI）经验。方法 整群选取2014年1月―2016年1月该医院手术治疗STBI患者72例，回顾性分析并发症发生情况、生存情况。结果 并发肺部感染29.17%，上消化道出血19.44%，癫痫19.44%，肾功能不全9.72%，呼吸衰竭6.94%，多发器官功能衰竭6.94%，心功能障碍5.55%，糖尿病酮症酸中毒2.78%；死亡率29.17%，良好率34.72%；入院时、术前、术后2周、术后30 d GCS评分分别为（6.1±1.1）分、（9.4±1.1）分、（11.2±2.1）分、（12.5±2.5）分，呈上升趋势，差异具有统计学意义（P
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（c）-0060-03
[Abstract] Objective To summarize the experience of surgical STBI . Methods Group selection from January 2014 to January 2016， Surgical treatment of the 72 cases of STBI patients， retrospective analysis of the incidence of complications， survival. Results 29.17% complicated with pulmonary infection， hemorrhage of upper digestive tract 19.44%， 19.44% of epilepsy， renal insufficiency 9.72%， 6.94% of respiratory failure， multiple organ failure 6.94%， 5.55% of cardiac dysfunction， diabetic ketoacidosis 2.78%； mortality is 29.17%， Good rate is 34.72%；admission， preoperative， postoperative 2 weeks， 30 days after the GCS score was （6.1 ± 1.1） points， （9.4 ±1.1） points， （11.2 ± 2.1） points， （12.5 ± 2.5） points， a rising trend，the difference is statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Surgical treatment of STBI should follow the principle of individualization..
[Key words] Severe traumatic brain injury； Craniotomy； Clinical curative effect
STBI是致死率最高的创伤疾病，存活患者也多伴有不同程度功能障碍，我国每年发生STBI约60万例，死亡约10万例，死亡率约为36%～64%[1]。手术是治疗STBI的主要方法，但并非所有的患者均可获益，手术治疗仍有许多争议，总结经验非常必要。2014年1月―2016年1月，该医院以手术治疗STBI患者共72例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取山东省青岛市胶州中心医院神经外科收治重型颅脑损伤72例患者，其中男44例、女28例，年龄14～71岁，平均（29.4±5.2）岁。致伤原因：交通事故伤39例、高空坠落伤14例、跌到伤8例、其它11例。损伤类型与部位：单纯硬膜下血肿22例，硬膜外血肿合并脑挫裂伤15例，单纯硬膜外血肿9例，硬膜血下肿合并脑挫裂伤8例，脑挫裂伤合并脑内血肿15例，其它13例。手上到入院时间20 min～14 h，平均（3.4±1.2）h。>6 h者10例。合并高血压11例，糖尿病7例，肝炎7例，慢性支气管炎3例，冠心病2例。合并有其他创伤50例，全身软组织损伤28例，胸部损伤4例，盆腹腔障脏器损伤4例，失血性休克1例，其它部位骨折21例。
1.2 方法
单纯硬膜下血肿22例，均采用去骨瓣减压+脑硬膜减张缝合术治疗，硬膜外血肿合并脑挫裂伤15例，去骨瓣减压术治疗，单纯硬膜外血肿9例，去骨瓣减压术、血肿清除术治疗，硬膜血下肿合并脑挫裂伤8例，骨瓣减压、硬脑膜减张术治疗，4例患者明显颅内压上升，采用改良大骨瓣开颅血肿清除手术。脑挫裂伤合并脑内血肿15例，给予骨瓣开颅血肿清除术，4例去骨瓣，原位缝合硬膜或减张缝合。其它患者选择针对性的手术治疗，如继续后颅窝血肿3例，选择合适的切口入路，同侧枕下中线旁行切口血肿清除术2例、1例正中垂直切口。对于手术的时机，53例患者采用急诊手术，7例患者在急诊科进行早期血肿抽吸术，以预防脑疝形成。合并严重创伤患者，早期甘露醇静脉滴注降颅压，合并胸外伤者气管切开机械通气，失血者积极扩容对症支持治疗，待血压稳定后，再进行手术治疗，对于合并损伤（盆腹腔脏器损伤）急诊手术治疗，脏器修补术或切除术治疗四肢骨折复位支架固定。手术定位采用立体导航技术。11例患者采用亚低温治疗，44例患者术后联合高压氧治疗。
2 结果
并发肺部感染21例（29.17%），上消化道出血14例（19.44%），癫痫14例（19.44%），肾功能不全7例（9.72%），呼吸衰竭5例（6.94%），多发器官功能衰竭5例（6.94%），心功能障碍4例（5.55%），糖尿病酮症酸中毒2例（2.78%）。住院时间19～89 d，平均（28.4±6.2）d。死亡21例（29.17%），其余均存活，植物生存8例，重残8例，中残10例，良好25例（34.72%）。入院时、术前、术后2周、术后30 d GCS评分，差异具有统计学意义（P
3 讨论
STBI死亡率高、致残率高，该组患者死亡率29.17%，处于正常水平，恢复良好率仅占34.72%，存活患者约为半数有功能障碍，部分甚至植物生存、完全丧失生活自理能力。不同学者调查STBI患者吧死亡率、植物生存率存在较大的差异，死亡率在10%～60%之间，与其他创伤流行病学特征、医疗机构综合诊疗水平有关[2]。STBI治疗早期是关键，这与中枢神经系统细胞耐缺氧缺血能力有关，STBI早期1 h是关键，入院者状况差，不耐受手术，需采取积极的急诊救护措施，以稳定伤情，为手术争取机会。研究中7例患者（硬膜外血肿）在急诊科早期血肿抽吸术，有效预防血肿扩大脑疝形成，对于急诊血肿抽吸术的价值目前尚存争议，有学者报道硬膜外血肿早期血肿抽吸治疗死亡率可控制在5%以下。需注意的是，患者家属对治疗方式的选择也直接影响预后[3]。STBI患者多伴有多发伤，其中不乏致死性创伤，失血休克者扩容抗休克治疗非常关键，近年来限制性液体输入治疗越来越受到重视[4]。
手术是治疗STBI的主要方法，国内外尚无规范的手术标准。主要手术方法表包括去骨瓣减压术、血肿清除术等。去骨瓣减压包括标准大骨瓣、小骨瓣导尿管，近年来不断有新的改良术式报道，疗效有一定的提高。去骨瓣手术最大的劣势在于创伤较大，部分患者特别老年人无法耐受，同时增加脑膨出等并发症发生风险，需要二次修补治疗。既往实践证实，对于无明显颅内压增高等进展性表现，无脑疝形成等表现者，可保守治疗。去骨瓣减压治疗的主要目的在于清除硬膜外、脑内血肿、祛除失活脑组织于异物、修补破裂静脉窦、整复凹陷骨折，以预防血肿扩大、脑疝形成，保护剩余脑组织，及早解除致疾病进展的风险，保护脑细胞功能。对于伤后弥漫性脑肿胀患者，保守治疗难以控制者，应果断开颅去骨瓣（单侧或双侧），对于丘脑、脑干挫伤考虑有水肿压迫者，可行钻孔引流术。目前关于去骨瓣、钻孔引流的研究较多，但争议也较大，适应证不明确[5]。特别是重型颅脑创伤患者家属支持度直接影响术式的选择，部分亲属出于社会原因，如担心照料负担、经费不足，选择获益不明显的治疗策略。
需注意的是，手术并不能保证病情完全控制，部分可能为迟发性进展性创伤，具体发病机制并不清清楚，可能与凝血功能障碍、入院高血压、入院高血糖、血肿部位、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、血脂代谢紊乱、糖尿病、高血压病史、体温增高等有关，如发热可增加蛋白渗透能力，刺激兴奋性神经递质释放，增加颅内细胞胞浆蛋白水解，促进缺血神经元去极化，加重脑组织细胞酸中毒。故，在术后给予积极的内科治疗，积极控制血压、血糖、体温等影响因素，有助于减轻神经功能缺损，保护残存脑细胞，改善患者预后。该组11例患者采用亚低温治疗，44例患者术后联合高压氧治疗，关于亚低温、高压氧在脑创伤治疗中的作用越来越受到重视，余芳等[6-7]研究显示早期高压氧介入治疗患者意识恢复优于对照组（P
综上所述，手术治疗重症颅脑外伤需遵循个体化原则，疗效肯定，但术后并发症发生率高，致残率高，还需作为围术期管理，配合手术治疗，使患者获益。
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（收稿日期：2016-07-29）