CRT治疗老年心力衰竭的临床效果及无反应原因分析
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[摘要]目的 探讨心脏再同步治疗（crt）老年心力衰竭的效果，分析无反应原因。方法 选取本院2011年10月～2013年11月的31例老年心力衰竭患者，根据CRT治疗结果分为反应组（24例）和无反应组（7例），分析心功能状况及临床指标。结果 治疗有效率为77.4%。CRT后，反应组QRS波时限变窄，无反应组QRS波时限变宽。反应组的心功能分级改善，左室射血分数、6 min步行距离增加，瘢痕面积积分、透壁程度积分、体积减小，N末端脑钠肽前体降低（P
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0041-04
[Abstract]Objective To investigate efficacy of CRT treatment in elderly patients with heart failure and to analyze non-response causes.Methods 31 elderly patients with heart failure in our hospital from October 2011 to November 2013 were selected and divided into the response group and the non-response group according to the results of CRT treatment.Heart function，clinical indexes were analyzed.Results The treatment efficiency was 77.4%.After CRT，QRS wave duration in response group showed narrow while wide in non-response group.Classification of cardiac function in response group improved.LVEF and 6 min walking distance increased.Scar area integral，transmural extent，volume integral decreased，Nt-BNP reduced （P
[Key words]Cardiac resynchronization therapy；Old age；Heart failure；Clinical efficacy；Reason
心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末期，此时患者的心功能大幅降低，具有较高的病死率，直接影响着患者的预后状况[1-2]。随着人口老龄化的发展和身体功能的减弱，老年人成为了心力衰竭的高发人群[3-4]。目前临床治疗老年心力衰竭的常用非药物方法为心脏再同步治疗，可显著提高患者的心功能，降低病死率，改善生活质量[5-6]，但并不是所有患者都有效，部分患者可能出现无反应。本研究旨在探讨CRT治疗老年心力衰竭的临床效果，并分析无反应的原因，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2011年10月～2013年11月的31例老年心力衰竭患者，入选标准如下：QRS波时限>120 ms，左室射血分数55 mm，超声心动图检查显示左室内收缩不同步。患者的年龄为61～72水，平均（66.8±4.2）岁；其中男21例，女10例。参考纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级[7]，其中Ⅲ级6例，Ⅳ级25例。此次研究已取得患者及家属同意，且经我院医学伦理委员会通过。反应组24例，年龄为62～72岁，平均（66.5±2.9）岁；男16例，女8例；心功能分级：Ⅲ级4例，Ⅳ级20例。无反应组7例，年龄为61～71岁，平均（67.4±3.1）岁；男5例，女2例；心功能分级：Ⅲ级2例，Ⅳ级5例。
1.2方法
局部麻醉下，经患者左侧锁骨下静脉与头静脉入路，送右心房、右心室起搏电极到达右心房心耳部与右心室心尖部，将左心室起搏电极送到冠状静脉处。进行左室电极植入时，使用长导丝将冠状静脉的长鞘引导入冠状静脉窦口，顺着长鞘的方向送入冠状静脉窦球囊造影导管，实施逆行冠状静脉造影，于左前斜45°、右前斜30°、后前位观察冠状静脉和分支，将左室起搏电极送到靶血管，通常情况下，可选择侧静脉与侧后静脉，考虑到患者的具体情况，如靶静脉的变异和植入电极位置的瘢痕透壁程度等，也可选择心中静脉与心大o脉，所用的起搏器型号有百多力公司生产的Stratos LV型、美敦力公司生产的InSync sentry 7298型、圣尤达公司生产的EPICtm+HFV350型。
随访10个月，检测N末端脑钠肽前体，所用仪器为罗氏COBAS H232型全自动酶标仪与罗氏CARDIAC proBNP试剂盒，严格按照试剂盒的操作说明进行检测。采用心脏磁共振检测心肌瘢痕，经患者肘前静脉注射钆对比剂，设定剂量为0.2 mmol/kg，设定速度为2 ml/s，控制时间为10 min，然后实施常规三维PSIP Turbo-FLASH序列扫描，由两名专业的医师进行双盲法评定，计算瘢痕面积积分、透壁程度积分、体积。
1.3评定标准
老年心力衰竭患者反应情况的评定标准[8]：患者为反应组，随访期间内患者一直存活，出院后未因心力衰竭再次住院，心功能分级改善>1级，左心室收缩末容积减少>15%为有效；未达到上述指标为无效。
透壁程度积分的评定方法[9]：各节段无瘢痕为0分，心内膜下≤50%为1分，透壁>50%为2分，对17节段打分相加可得患者的透壁程度积分。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，多因素采用Logistic回归分析，以P
2结果
2.1 CRT治疗老年心力衰竭的临床效果分析
24例患者心功能改善，左心室收缩末容积减少>15%，为反应组；7例患者心功能无改善，为无反应组。治疗有效率为77.4%。
2.2两组心功能状况的比较
反应组CRT后的心功能分级改善，左室射血分数、6 min步行距离优于CRT前，差异有统计学意义（P
2.3两组相关临床指标的比较
反应组左室电极位置多为侧静脉和侧后静脉，其中侧静脉19例，侧后静脉5例，无心中静脉及心大静脉；无反应组左室电极位置多为心中静脉和心大静脉，其中侧静脉2例，侧后静脉1例，心中静脉2例，心大静脉2例。两组左室电极位置比较，差异有统计学意义（χ2=15.882，P=0.001）。反应组CRT后的QRS波时限变窄，无反应组QRS波时限变宽。反应组的N末端脑钠肽前体较CRT前降低，差异有统计学意义（P
2.4两组心肌瘢痕状况的比较
反应CRT后组瘢痕面积积分、透壁程度积分、体积较CRT前减小，差异有统计学意义（P
2.5 CRT治疗老年心力衰竭的影响因素分析
术前左室瘢痕负荷、左室电极位置、QRS波时限均是CRT治疗老年心力衰竭的影响因素（表4、表5）。
3讨论
心力衰竭是由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生的一系列症状和体征。随着人口老龄化的发展和身体功能的减弱，老年人成为了心力衰竭的高发人群[10-13]。近年来，老年心力衰竭的发病率持续走高，严重威胁着公众的身体健康，明显影响着患者的预后状况。CRT是临床治疗心力衰竭的有效方法[14-16]，可改善机体的心肌协调收缩状况，提高心功能。但CRT也不是万能的，仍有部分患者病症得不到改善，临床称之为无反应。CRT治疗是否有效主要在于患者心脏收缩的不同步状况和类型，临床诊断主要依靠心电图QRS波时限的宽窄来定性是否存在心脏收缩不同步状况，但实际心脏电不同步与机械收缩不同步并不是完全对等的。通常情况下，QRS波时限越宽，心脏收缩不同步就会越明显。理论上讲，使用CRT的治疗效果应该越好，但临床应用的结果并不尽如人意，部分患者QRS波时限变宽并不存在机械收缩不同步的情况[17-18]。
如果患者合并基础心脏疾病，则会增加治疗的难度，即便使用了CRT，也不能完全改善心功能，临床治疗效果也会大打折扣。使用超声心动图结果评价心脏收缩的不同步性也是存在误差的，由于室间隔的运动会受到心室压力的影响，还会受到容积状态的影响，部分患者可能出现缺血性心肌病，这样室间隔的运行会较为平坦，而部分患者胸骨旁的透声窗不佳，也不能垂直取样，这会增加测量的难度。同时患者左心室的电极位置也会对机体的血流动力学指标造成影响，如果左室电极位置达到最佳部位，即左心室收缩的最延迟部位，可显著改善机体的心功能，大幅改善相关的临床症状。和其他部位相比，左心室电极位置是非常重要的。瘢痕负荷也是影响CRT治疗老年心力衰竭的影响因素，因为缺血心肌的位置和范围对预测CRT反应是非常重要的，而大量的瘢痕组织可能会限制逆转左室重塑。如果将左心室电极位置设定在瘢痕处，可能降低CRT治疗效果，瘢痕心肌处电和机械夺获分离，可能导致电和机械不同步，由于左室起搏较少，可能造成左右心室失同步性，进而影响心功能的改善。
操作时，由于部分患者实施逆行冠状静脉窦造影时未见合适的侧静脉与侧后静脉，而只能选择心中静脉和心大静脉，但术后均出现了无反应。CRT有助于QRS波时限变窄，心脏收缩同步状况越好。CRT后，机体的心肌缺血状况得到了明显改善，N末端脑钠肽前体水平降低，心肌瘢痕得到了改善，不仅瘢痕面积变小，体积变小，而且透壁程度改善。行相关因素分析时，结果显示左室电极位置、QRS波时限均是CRT治疗老年心力衰竭的影响因素。
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（收稿日期：2017-03-06 本文编辑：祁海文）