儿童梅克尔憩室影像学诊断探讨
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摘要：目的期望提高对儿童梅克尔憩室严重性的意识，提高该病的早期诊断率，减少漏诊、误诊。方法回顾性分析苏州大学附属儿童医院2015年10月至2016年12月收治的经手术及术后病理确诊为梅克尔憩室的127例患儿的临床资料，包括影像学资料，术中情况等。结果本资料中，有50例患儿术前行99mTc核素扫描，其中45（91.67％）例提示梅克尔憩室可能。结论99mTc核素扫描具有较高的准确率，是诊断梅克尔憩室的首选方法，但对于核素扫描阴性的患儿，应行手术探查明确诊断。
关键词：梅克尔憩室；影像学；诊断；术中情况
引言
梅克尔憩室（Meckeldiverticulum，MD）是消化道最常见的先天性畸形之一，是一种具有小肠壁各组织学分层（浆膜层、肌层、黏膜层）的真性憩室。梅克尔憩室在人群中的发病率约为2-4％[1]，大多数梅克尔憩室可终生不表现出临床症状（即无症状梅克尔憩室），但是梅克尔憩室患儿一旦出现并发症，则情况危急，会引起各种类型的肠梗阻或消化道大出血风险，甚至会危及到患儿生命。如何提高梅克尔憩室术前诊断的准确性一直是困扰小儿外科医生的一大难题。为此，我们收集了2015年10月份至2016年12月苏州大学附属儿童医院收治的127例经手术及术后病理确诊为小儿梅克尔憩室的临床资料进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料。收集我院2015年10月份至2016年12月收治的经手术及术后病理确诊为梅克尔憩室的患儿127例。其中男性患儿106例（83.46％），女性患儿21例（16.53％），男女比例为5.04：1；患儿年龄在8-15岁之间（平均年龄为46个月）。1.2方法。本文对127例梅克尔憩室患儿的临床资料进行回顾性分析；包括影像学特征及术中情况。
2结果
2.1影像学检查2.1.1腹部X线平片。本组病例行腹部X线平片者27例，均显示有气液平等肠梗阻征象，1例显示膈下游离气体消化道穿孔征象。2.1.2腹部B超。本组病例中，31例行腹部B超检查；显示右下腹肠管结构紊乱、局部肠管炎症水肿者11例，超声报告均显示阑尾炎诊断；显示同心圆征象，超声报道肠套叠8例，2例超声报道显示右下腹囊性包块，考虑肠重复畸形，9例示肠管扩张积气（肠梗阻），仅有1例显示梅克尔憩室考虑。2.1.3腹部CT扫描。在本组患儿中，仅有14例患儿腹部CT检查；其中显示肠套叠3例，肠梗阻5例，显示肠重复畸形1例，阑尾炎5例，无梅克尔憩室诊断。2.1.499mTc核素扫描。本组50例行放射性核素扫描，45例见胃粘膜异位：静注显影剂后，5min胃粘膜开始显影，10min时于右中上腹部（胃）/下腹部（膀胱）/右侧腹部（可疑病灶）可见一局灶性放射性分布轻度增高影；动态观察至1-2h，该放射性浓聚灶持续存在，位置无明显变化，影像较前清晰，放射性浓度较前有所增高。5例核素扫描为阴性表现，未见异位的放射性聚集区，即行核素扫描不考虑梅克尔憩室，这些患儿术中均证实为梅克尔憩室。2.2术中情况。术中发现梅克尔憩室位于末端回肠的位置各不相同，所有的梅克尔憩室均位于回肠系膜对侧小肠缘，距离回盲部大约（47.52±14.27）cm，平均距离约为46cm，术中发现憩室最长者11cm，最短0.9cm，平均长度为3.58cm，憩室的基底部宽度为（1.48±0.6）cm，平均宽度为1.47cm。
3结论
99mTc核素扫描具有较高的准确率，是诊断梅克尔憩室的首选方法，但对于核素扫描阴性的患儿，应行手术探查明确诊断。
4讨论
4.1传统平片对于梅克尔憩室检测的敏感性和特异性较低，仅常作为腹部不适的常规检查。在梅克尔憩室的并发症检测中，X线等对梅克尔憩室并发肠梗阻及破裂穿孔有诊断价值表现为肠管扩张、大小不等的气液平及膈下游离气体等征像。4.2梅克尔憩室本身在CT图像上特征性不强，常表现为起源于回肠远，端的圆状或者尾端为盲端的管状结构，多位于右下腹部，需与阑尾相鉴别。因此在CT上同时找到阑尾的存在，对CT诊断梅克尔憩室有重要的鉴别意义。此外CT扫描对于索带与脐部相连、梗阻所致的肠管扩张积气积液或肠套叠等合并症有较高的诊断价值，肠套叠时可见典型的“同心圆”征象[2]。4.3超声波检查对于梅克尔憩室引起的肠管梗阻、扩张、积气积液以及急性肠套叠有一定的诊断价值[3]。当梅克尔憩室并发周围炎症时在超声波检查下表现为憩室处液性暗区及肠壁充血、水肿、增厚。但是，此种情况与急性阑尾炎表现极为相似，非常容易混淆，需结合临床加以鉴别，必要时尚需外科手术以明确诊断[4]。4.499mTc核素扫描以其灵敏、简便、无创的特点成为行之有效的诊断方法。经临床资料统计分析，核素扫描对于小儿梅克尔憩室诊断敏感性为85.0%，特异性达95.0%[5]，阳性预测值可达96.3%[6]。本组病例报告中，术前应用放射性同位素99mTc扫描诊断梅克尔憩室阳性率为91.67％，与其他学者报道的数据基本相符合。但99mTc同位素扫描也存在一定的局限性，特别是当患儿存在有肠重复畸形、直肠息肉、肠息肉、尿路梗阻、肾盂积水、淋巴管瘤、肠套叠、腹主动脉瘤、炎性肠病等疾病时患儿放射性同位素扫描可出现假阳性，常常需要借助手术或术后病理诊断加以鉴别。另外，当患儿并发有膀胱憩室或输尿管囊肿时也可能会出现异常的放射性同位素浓度聚集，这种情况下则需要患儿排空尿液后进行鉴别[7]。假阴性见于异位黏膜坏死、异位黏膜面积过小、仅含有异位胰腺组织等情况，本组病例中，5例患儿术前放射性同位素检查出现阴性结果，根据术后病理结果显示其中4例为异位胃黏膜组织，1例为异位胰腺组织。对于高度怀疑梅克尔憩室而显像阴性者，皮下注射五肽胃泌素或西米替丁，可以提高核素扫描的敏感度和特异性。
作者：唐汝泽 赵俊刚 汪健 单位：江苏省苏州大学附属儿童医院